申请人：_______________ 年龄：_____
性别：______ 住址：______________
(法人或者其他组织名称：______________ 住址：______________
法定代表人或者主要负责姓名：__________ 职务：______________)
委托代理人：________ 住址：__________________________________
被申请人：__________ 住址：__________________________________
法定代表人或者主要负责人姓名：__________ 职务：__________
行政复议请求：________________________________________________
事实根据和理由：______________________________________________
此致
_______行政复议机关
(说明：本文书供当事人向作出征收社会抚养费决定或行政处罚决定的'行政机关的上一级人口计生行政部门提出复议申请时使用)
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