委托人：姓名_______、性别_______、出生年月_______、民族_______、工作单位______________、职业_______、住址______________。
被委托人：姓名_______、性别_______、出生年月_______、民族_______、工作单位______________、职业_______、住址______________。
现委托 在我与 一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：
一、一般授权
二、特别授权
授权范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。
委托人：______________ (签名或盖章)
被委托人：______________ (签名或盖章)
_______年_______月________日
