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茲證明我單位上海機床廠有限公司 （委託單位名稱）的.進/出境貨物及其木質包裝（具體見下表）委託（燻蒸單位名稱）進行燻蒸處理，並宣告該批出境貨物木質包裝不帶樹皮和蛀洞，集裝箱箱體完好， 不會由此而影響燻蒸質量；另宣告不會因燻蒸而影響貨物質量。若因此而產生質量事故，其責任由我單位負責。
進/出境貨物及其木質包裝情況和燻蒸要求
注：散氣24小時後方可放行！（只限至美國或加拿大的貨物）
委託單位名稱 （蓋章） 負責人簽字：
日期：XXXX
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