宣告人：__________________;
性別：__________________;
出生日期：__________________;
身份證號碼：__________________，
居住地址：__________________。
宣告人就放棄繼承事宜，宣告如下：
一、有關情況：
1、宣告人是被繼承人_________的_________(配偶、子女、父母等)，被繼承人(姓名)_________於_________(日期)在(地址)_________因_________死亡。
2、被繼承人的遺產有：
(1)房產：__________________;
(2)車輛：__________________
(3)存款：__________________;
(4)其他遺產：__________________
以下統稱為上述遺產。
二、本人鄭重宣告：
1、本人自願放棄上述遺產中屬於我應繼承的遺產份額。
2、本人人至今未發現生前有應當依法繳納的稅款和需要清償的債務;至今也未發現生前對上述遺產立有遺囑或簽訂有遺贈扶養協議。
3、本人對親屬關係證明中所載明的.繼承人無異議，保證無遺漏其他繼承人。
宣告人確認：知悉放棄上述遺產所產生的法律意義和法律後果，並自願承擔因上述宣告內容引起的法律責任與後果。
宣告人(簽名、捺指印)：_________
_________年______月_____日
