致任何有關人員：
本人（身份證號碼：ID, 護照號碼：PASSPORT) 自願同意我的'孩子 （身份證號碼
：ID, 護照號碼：PASSPORT) 自 20xx 年 09 月至 2015 年 08 月在中國廣西玉林學習。為保證我女兒在中國期間的合法權益不受侵害，本人特此授權中國公民 先生(身份證號碼：，護照號碼：)為我女兒的臨時法定監護人。在臨時監護期間，未經臨時監護人同意，任何人不得以任何理由將我的女兒帶離臨時監護人的監護範圍，同時我女兒的護照交由臨時監護人保管。
特此宣告。
委託人簽名：
年 月 日
Authorization to the Guardian
To Whom It May Concern:
This is to certify that I,, is willing to send my daughter study in Yulin City, Guangxi, China from to . I hereby entrust Chineseas the legal guardian of my daughter during her stay in China. The legal guardian will supervise my child’s activities, keep her passport and be responsible for my child. No person shall take my daughter or her passport away without written permission of the legal guardian named above.
Signature (Consigner):
________(Y)____(M)____(D)
委託書內所涉各方詳細資訊
委託人
監護人
被監護人
委託人簽名：
年 月 日
Authorization to the Guardian
Signature (Consigner):
________(Y)____(M)____(D)
