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醫療保險論文1
[摘要]文章以青島市為研究對象進行實證分析，對青島市城鄉居民社會醫療保險制度整合現狀進行評估。首先論述了整合實施的必要性和可能性、整合的過程及影響，並選取指標評估整合實施狀況，探索實施中的難點和可能面臨的挑戰，最後針對提出的問題給出進一步發展的政策建議，為將來青島市社會保障制度一體化提供參考。
[關鍵詞]青島市 居民社會醫療保險 整合 評估
“全民醫保”的最終目標是“人人都能公平地享有基本醫療保障”，其核心內涵包括兩個層次，一是建立起統一的醫療保障制度覆蓋全體國民，二是每個人都能平等地從這一制度中受益。目前制度全覆蓋已基本實現，但在人人平等享有醫療保障方面還有很長的路要走。
青島市作為山東省的沿海開放城市，是“藍色半島經濟區”的龍頭城市，GDP排名躋身全國前十，城鎮化率高達80%，城鄉社會保障一體化非常必要。青島市作為城鄉醫療保險制度改革的先行者，經過兩年的籌備工作，於20xx年1月1日起施行的《青島市社會醫療保險辦法》將青島市原有的三項基本醫療保險制度即城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮職工醫療保險整合為職工社會醫療保險和居民社會醫療保險兩項，成功實現了城鄉居民醫療保險整合，自此全市居民統一按照“基本醫療保險+大病醫療保險+大病醫療救助”三層保障享受社會醫療保險待遇。
一、青島市居民社會醫療保險制度整合歷程
（一）整合前的制度準備
青島市於20xx年建立了新型農村合作醫療制度，截止到20xx年年底有427萬人參保，納保率100%，人均籌資標準312元；20xx年建立了城鎮居民醫療保險制度，截止到20xx年年底參保居民83萬人，參保者數量和構成趨於穩定。保障水平穩步提升、地方財政支出中醫療衞生支出所佔比例逐年上漲，基層醫療機構不斷髮展；“基本醫療保險+大病醫療保險+大病醫療救助”三項制度組合構成了一個多層次保障網，制度運行日趨成熟。
整合前的新農合和城居保有效滿足了城鄉居民的就醫需求，防止了因病返貧、因病致貧的情況。但長期以來兩種制度並行，弊端也日漸明顯：首先，制度分立導致轉移接續困難，不利於勞動力流動，重複參保、重複領取的現象多發；其次，基於户籍劃分的醫療保險給付水平差異大、統籌層次低、醫療資源分佈不均，是社會公平的隱患；最後，管理部門功能重合、效率低，行政成本過高。
（二）青島市城鄉居民社會醫療保險制度藍圖
整合後的青島社會醫療保障採取市級統籌，在基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統、經辦服務六大模塊實現了統一，由三部分構成：基本醫療保險確保基本的就醫需求，大病醫療保險旨在解決基本醫療保險報銷額度以外的重症大病，大病醫療救助作為對保險制度的補充起兜底作用。
為了實現平穩過渡、滿足多樣化需求，20xx年青島市成年居民社會醫療保險個人繳費設兩檔繳費標準，一檔350元，二檔130元。原參加城鎮居民基本醫療保險的成年居民按一檔標準繳費；開發區、嶗山區、城陽區的成年居民均按規定的一檔標準繳費；四市居民可選擇任一檔次繳費。這一舉措有三個鮮明特徵，即不論城鄉待遇均衡、不分地域管理統一、整合信息系統和基金管理，意味着今後就診不再區分“城裏人”和“村裏人”，市內各轄區居民不再受身份和户籍限制，享受同等待遇。
二、青島市居民社會醫療保險制度整合現狀
（一）城鄉醫療保險制度整合對農村居民的影響
農村居民是這一改革的最大受益者，整合後的城鄉居民醫療保險制度對參保居民尤其是原新農合參保者產生了顯著影響。第一，首診就醫流向方面，新政策實施以來， 農村居民的住院就診流向發生了重大變化，村診所或衞生室出現了負增長，鄉鎮醫院診療人次僅有1.2%的增長率，綜合醫院則出現了5.2%的大幅增長，數據表明，統籌層次提高、基本藥物制度擴展的新政策使農村居民在面臨大病時可以更自由地選擇高規格的醫療機構就醫而無後顧之憂。第二，在門診受益水平、住院受益水平方面，有顯著的改善作用――農村居民的門診實際補償比達到56.65%，比整合前提高了近20個百分點，次均門診補償費用從20xx年的10.7元提高到了20xx年的16.4元，同比增長35%；住院實際補償比提高了1.3個百分點，居民統一享受58.7%的報銷水平，次均住院補償費用達到4151，比往年同期翻一番。
（二）城鄉醫療保險制度整合的實證分析
文章採取問卷調查的形式對青島市部分居民進行了實證調研，參保者隨機抽樣範圍包括市南、市北、嶗山、李滄、城陽、黃島6區，即墨、膠州、萊西、平度4市，共計發放問卷300份，其中有效問卷234份，回收率為78%。問卷內容包括參保者基本信息、醫療保險認知和滿意度、個人健康、就醫習慣及醫療服務利用四部分。具體結論如下：
關於參保年限，樣本中72.53%的參保者參加了三年以上，表明醫療保險制度制度自實施以來贏得了多數羣眾的信任，在自願投保的情況下選擇連續投保。認知方面，對報銷政策表示瞭解的被訪者佔多數，但有一半的被訪者不清楚自己參保具體繳納了多少費用也基本不瞭解報銷政策，三分之一的被訪者不知道政府對每個人都有補貼；仍有28.8%的人表示沒有聽説過青島市城鄉醫療保險制度整合。由此可見，雖然新農合和城鎮居民醫療保險制度在青島市已經實施數年，宣傳力度仍需加強。
制度的整體滿意度方面，將“非常滿意、比較滿意、一般、不太滿意、非常不滿意”賦值為5―1之後平均分達到3.6，參保人整體滿意度較高，但態度呈兩級分化趨勢。對於制度整合現狀，61%的被訪者認為是一項利民之策。對於“您認為目前青島市的居民醫療保險制度哪一個方面最需要改善”這一問題的回答，程度排名從高到低依次為醫療服務水平、藥品目錄和病種範圍、報銷比例、籌資水平、報銷流程，可見民眾更注重就醫體驗和給付水平。部分參保者表示支持提高繳費水平、多繳多得，以滿足多樣化需求；近年來報銷流程簡化和即時結算改革取得了一定成效，獲得廣泛好評。 關於個人健康、就醫習慣，及醫療服務利用，被訪者對自身健康狀況的整體評價較高，並認為自己當前健康與一年前相比基本持平或有所改善；但多數人都沒有定期體檢的習慣。被訪者的就醫習慣多傾向於看西醫和去藥店買藥，之後依次是看中醫、服用家中自備的藥、多喝水多休息，只有極少數人選擇不做處理。醫療保險制度對就醫經濟風險的分擔在很大程度上促使居民關注健康、更積極地尋醫問藥，但也有潛在的過度醫療和非處方藥濫用的風險。推進全民醫療保障及強調製度公平在很大程度上緩解了“看病難”的問題，在過去一年內僅有3.7%的受訪者存在“有治療或檢查需求卻沒有去”的現象，未接受檢查和治療的原因集中於“費用負擔過重”，可見“看病貴”的障礙仍存在。參保居民對門診、住院、急診的利用率和補償率的樣本數據結果與現行政策基本吻合；被訪者對最近一次就診所獲得醫療服務的滿意度整體呈積極態勢。
三、青島市居民社會醫療保險整合存在的難點和對策
（一）實施過程中存在的難點
青島市城鄉居民社會醫療保險制度整合是一項符合國情、順應發展潮流的改革舉措，勾畫了城鄉醫療保障制度一體化藍圖，新制度上路之七年級切有待觀測，同時也面臨着以下難點：第一，醫療費用上漲。制度整合初期的財務收支平衡對管理提出了更高要求，《辦法》中的每人每年440元或560元的財政補貼及村集體補助方式暫不明確，在將來可預計的需求剛性增長面前面臨不小的財務壓力。第二，醫療資源使用不平等。此次制度整合受益最多的是農村居民，然而目前全市80%的人力、設備、技術等資源主要集中在城區中的二級以上醫院，農村衞生機構總量不足、條件差、水平低，城鄉居民即使參加同樣的醫療保險也難享有同等水平的醫療服務。第三，基金管理問題。新農合與城居保整合後基金規模擴大、統籌層次提高，基金運營和監管體制還需理順，重複參保現象仍然存在。第四，支付方式改革問題。《辦法》指出要在將來逐步統一繳費檔次，但目前尚無明確的費率調整依據和計劃；目前單一支付方式缺乏前瞻性，尚未形成激勵與約束並重的支付制度。因此，對青島市制度整合實施後效果進行評估，發現潛在的問題和難點，找出對策十分有必要。
（二）青島市城鄉醫療保障一體化發展政策建議
一個理想的醫療保險制度要能同時達到兩個目標，即使參保者可以降低患病時的財務風險，使醫療資源能夠有效率的運用。青島市全民醫保的全覆蓋實現後，下一步是讓所有人都能看得起病，其關鍵不在於降低公立醫療機構的服務價格，而是完善醫保體系、改善醫療衞生服務。在改革中應以社會公平為導向，強調政府的主導作用和兜底責任，把改善農村人口基本生活水平作為城市化的必經之路。結合上述青島市調研數據，提出如下建議：
第一，構建本土化多元支付方式。現行的按項目支付是一種後付制，弊端在於醫院和醫生可能會提供過度服務，開大處方、大檢查。推進多種支付方式相結合的複合支付方式改革，可採取按診斷相關分組預付費（DRGs）的支付方式，對不同分組病人的病情輕重級別制定標準化的補償額度，才能有效控制醫療費用支出、提高醫療服務效率，在一定範圍內實現公平就醫。
第二，提高農村地區醫療品質，促進醫療資源優化配置。補償政策傾向基層，加強基層醫療機構建設，推進城鄉醫療資源均等化。目前青島市內4個縣級市和城陽、嶗山區農村的醫療資源與中心城區有較大差距，在提高醫保待遇的同時，加強農村醫療基礎設施建設，才能保證醫療保障基金真正的補給“需方”而不是“供方”。
第三，在“自由選擇+弱者傾斜”模式下，逐步提高基金統籌層次，因地制宜、有差別地分步發展。由於城鄉經濟發展水平地區差異明顯，現階段難以採用完全統一的模式，在醫療保障制度一體化過程中，要充分考慮本地經濟水平、城市化水平和制度基礎的具體情況。
第四，加大政策宣傳力度和透明度，提高參保羣眾對醫保政策的認識和理解。目前參保居民對自身繳費及權益知之甚少，應通過多種渠道加深一般民眾對醫療保障制度的瞭解，促進更深層次城鄉醫療保障制度一體化的實現。
綜上，青島市居民社會醫療保險制度整合實施至今已一年有餘，居民醫療保障水平及滿意度在一年中已有了顯著改善，城鄉居民社會保障項目不均衡、待遇水平差異大、籌資方式不公平的問題已經基本上有了解決之道。
醫療保險論文2
摘要：醫療保險基金的使用與人民羣眾的健康息息相關，直接關係着黨在社會中的形象，並且關係着社會的穩定，隨着社會的發展，人們對醫療保險基金的使用情況關注度越來越高，醫療體制也不斷完善發展，對於醫療保險的審計工作也日漸重視，對於醫療保險基金審計的管控，可以有效避免醫療保險基金使用過程中違法亂紀的行為出現，保障醫療保險的正常使用，為廣大人民羣眾的醫療健康起到保障作用，本文針對如何強化醫療保險基金的審計工作進行了簡單分析。
關鍵詞：醫療保險基金；審計；途徑
醫療保險基金屬於人民羣眾的健康保障費用，醫療保險是否合理有效使用直接影響着人民羣眾的健康利益。但是就目前社會環境來講，出現了越來越多的非法使用醫療基金的情況，導致真正需要醫療基金的人民羣眾不能得到更好的幫助，此等社會現象激起了更強的社會矛盾[1]，非常不利於現代社會的健康發展。為了保證醫療保險基金的合理使用，避免違法亂紀事件發生，要做好對醫療保險基金的審計工作，做好醫療保險的審前調查，對於本地區的醫療保險制度及運行情況進行詳細瞭解，制定切實可行的方案，保障醫療保險基金的合法使用。
一、醫療保險審計的意義
要想保障好醫療保險基金合理運行，必須要從根本入手，對於繳費不時及繳費欠缺情況要做重點審計，對於費源不充足的情況着重加強管理。針對基本的一樓了保險基金，不僅要管理好，更要用到實處，保障好醫療保險基金的合理使用，在如今的社保體系中，財政處於重要位置，財政部門對於社會保障的預算，對於增強用款單位和醫療保險辦理機構的責任有着很大的作用，但是，我國對於社會醫療保障部門的預算是沒有編制的，所以在使用執行中具有很大的隨意性，因此為了保證醫療基金使用的合理性，必須要加強相關的審計工作，保證使用的規範性，發揮好醫療保險的作用，為百姓做好服務工作，為政府做好幫手[2]。在醫療保險基金的審計中通常會出現如下幾個問題：第一，非法挪用保險基金；第二，並未完全納入財政賬户統一管理；第三，對於醫保基金的使用撥付不及時；第四，保險基金利息的收入損失比較大；第五，醫療保險基金保障的覆蓋面過低等。針對此類問題，為保證我國醫療保險資金使用的規範性，保障財政資金的安全，嚴忌違法亂紀的情況出現，維護社會的整體安定，對於醫療保險基金的實用環節的審計一定要進行強化管理。
二、醫療保險基金的重要環節
做好醫療保險基金徵收的審計工作，要重點對醫療保險的主管部門的徵收繳費比例進行審計，在徵收階段對是否按照規定的比例、參保機構、個人繳費金額等進行嚴格審計。針對使用環節中最主要的幾個方面，一是醫療保險基金是否按照標準進行支付。主要審查醫療基金是否用於基本的醫療保險支出；二是針對與醫療費用的撥付是否按時、足額撥付，在支付期間是否有拖欠等問題[3]；三是醫療保險基金在撥付過程中是否有按照規定進行等。對於醫療保險基金管理環節的審計要嚴格按照國家相關制度進行審計，對於經辦機構的內部管理是否合規定，是否建立有效的個人賬户，醫療保險基金的財務核算是否合規合法。
三、改進醫療保險基金審計的審計方法
要想對於醫療基金的審計進行合理的改進應做到以下幾點：（一）結合醫療保險基金的審計和財政預算執行審計兩種審計形式同時進行，首先要對醫療保險的收支情況進行專門的審計，從整體範圍對於社會保障有一定的掌握和了解，對醫療保險中投入的人力度、增減變化的預算有足夠的掌握，對於醫療基金保險在財政總支出所佔比例等進行嚴格的審計，為醫療保險基金的審計打好基礎。（二）在審計過程中要審計與審計調查相結合，針對涉及的單位比較多，範圍比較廣，政策行比較強的醫療保險基金使用的項目，不僅要用到審計，還要與調查相結合，主要進行資金的深意，輔助進行審計調查，亦可將順序調換，提高整體審查效果。（三）將“上審下”與“同級審”兩種審查方法相結合，通過這兩種審查方法的同時進行，有利於提高整體的審查運行，多方面反應審查問題，形成完整高校的審查機制[4]。（四）將宏觀審計和微觀審計結合，審查中的微觀審計，主要是為了掌握黨和政府制定的社保政策的執行效果，重點關注資金在使用中的普遍性，反映出醫療保險基金在社會使用中的問題。（五）將現金的科學技術應用到審計工作中，我國醫療保險基金的數據量龐大，要想快速提高審計的廣度和深度，可以在手工審計中加入計算機手段，運用先進的計算機技術，可以有效地提高醫療保險基金的審計效果。
四、結束語
在我國當前社會環境下，醫療保險基金審計工作是非常重要的，不僅關係着醫療保險基金的安全，對於加強醫療保險基金的審計工作，更有利於規範醫療保險基金工作中的徵收、管理以及使用行為，有效的避免違法亂紀的行為發生，在當前的醫療保險基金的審計工作的進行中，結合現代化計算機技術，利用現代化的工具，優化審計工作，善於轉變審計辦法，重視審計系統的全面建設，提高審計的工作效率，更好的完成醫療保險基金的審計工作。
參考文獻：
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醫療保險論文3
一、人力資源外包策略大大提高了醫療保險工作的效率
我國社會醫療保險體制從1994年開始進行改革，經過近20年的發展變化，醫保體制有了明顯的提升。但是，我們仍要看到的是，很多企業的人力資源部門對醫療保險的相關制度理解不清、辦事效率低下，這不僅嚴重損害了員工的個人利益，也給企業的發展帶來了不利的影響。而企業實施人力資源外包後，由於承擔企業人力資源外包的公司往往也承擔着企業人力資源活動的某些不確定因素和風險，在實施人力資源管理的過程中，會比企業的人力資源部門更有責任感和重視度。員工是企業的重要組成部分，是企業發展的關鍵所在，企業唯有解決好員工的利益問題，才能夠使員工全身心的投入到工作中來。通過人力資源外包管理策略，在大大提高辦事效率的同時，還解決了企業的後顧之憂。此外，企業還可以引入競爭機制，將人力資源管理工作外包給多個承擔商，從而優勝劣汰，選擇最適合本企業發展的外包公司。
二、人力資源外包策略彌補了企業管理的不足
一般説來，在人力資源領域，年齡在40歲到50歲之間的富有經驗的人力資源專家，常常會因為薪資較高的問題，而被企業裁員或辦理提前退休，從而減少企業成本。但同時，隨着現代社會的不斷髮展，國家對企業的人力資源服務要求卻在不斷提高。所以，很多企業為了解決這一管理矛盾，更加傾向於實施人力資源外包措施。值得一提的是，承辦企業人力資源外包的公司，其組成人員的專業能力普遍較高，並具有完善的管理體制，能夠彌補企業人力資源管理的不足，幫助企業從繁重的重複性事物中解脱出來，從而能夠專注於核心的戰略工作，並對管理的規範性、公正性起到促進作用。醫療保險的委託管理在西方國家已經實踐了很多年，並收到了良好的效果。這種先進的管理方法給西方國家的企業管理帶來許多便利的同時，還無數次幫助企業渡過難關。我國的醫療保險管理體制比較繁雜，通過人力資源外包可幫助企業更好地理解醫療保險條例的內容和深層含義，幫助人力資源更好地開展相關工作。此外，人力資源外包還能幫助企業簡化醫療保險流程，節省時間，提高工作效率。
三、人力資源外包策略能為職工謀取到更多的利益
企業職工大部分的時間都是在自己的崗位上兢兢業業的工作，對自己負責的專業比較擅長。但是，大多數職工對醫療保險的認識仍停留在醫療保險是職工出現病患導致生活困難時的一種幫助手段，對醫療保險的認識模糊不清，對醫療保險中很多的福利性條款認識不到位。因此，常常在發生病患時，不僅會浪費多餘的人力財力，甚至還會給自身健康帶來不可挽回的損失。企業通過人力資源外包的途徑，引進先進的管理經驗，用最簡短的話語和最形象的解釋讓員工充分了解醫療保險的福利性內容，認識到醫療保險不僅能給予患者最基本的物質幫助，還是發生重大事故時的“保命法則”，為員工解決後顧之憂，提高員工工作的積極性，促進企業經濟快速發展。人力資源外包最早是從歐美國家傳入我國的先進管理經驗，在我國的發展還處於初級階段。人力資源外包是指企業為了節省開支或者是因為缺乏相關管理人員等原因，而將人力資源管理的部分或全部職能，包括人員招聘、薪酬方案設計、工資發放、保險福利設計與辦理、員工培訓與發開等方面外包給實力更強的專業人力資源管理服務公司來經營，從而使得管理者能集中精力致力於戰略性的企業發展活動之中，從而增強自己的社會競爭力。歐美許多大公司的實踐表明，推行人力資源外包在人事管理、企業技術資源管理、企業提供的服務、企業給員工的福利等各方面可以大大提高運作效率，並實現降低成本。而醫療保險在我國有着重要的意義和作用，它不僅關係着我國人民最基本的利益，還關係着我國經濟是否能夠健康快速發展，關係着我國社會主義社會的和諧穩定。中國企業的人力資源要善於向國外的先進管理經驗學習，不只是在醫療保險方面，要爭取在各行各業中汲取國外的先進管理經驗，以提高中國的國際競爭地位。
醫療保險論文4
一、我國大學生基本醫療保險現狀
目前，我國大學生醫療保險參保範圍現為:各全日制普通高等學校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制專科生、本科生以及研究生;同時，為了更好的保障學生的需求，適應當前的保障水平，始終堅持自願參保、屬地保障方式的基本原則，大學生通過參加學校屬地的城鎮居民基本醫療保險，對醫療過程中的門診大病、住院等費用進行報銷。近年來對我國高校大學生進行了實際調研，從調研結果來看，大學生基本醫療保險的參保率為82%其中有24%的大學生同時擁有兩種或者兩種以上的醫療保險，但是沒有參加任何醫療保險的大學生仍然佔18%。實際上大學生參加城鎮居民醫療保險的情況並不樂觀，在各省市具體執行過程中存在着一定的地區差異，有的地區甚至還有超過半數的大學生沒有參加社會基本醫療保險。另外，基本醫療保險的實效性還要通過醫療報銷情況以及服務滿意度等指標來綜合評定，而並不是僅僅以參保率來衡量，就現階段而言，這些綜合評定指標很難實現。
二、我國大學生基本醫療保險存在的問題及原因
我國的屬地管理，造成了不同地市之間的差異，我國現階段未就業高校畢業生每年數量都很大，然而，我國大學生基本醫療保險現有制度並未涉及針對這部分羣體的醫療保障問題;社會保障部對大學生基本醫療保險的參保自願要求，致使一些心存僥倖心理或者家庭經濟困難的學生放棄了基本醫療保險的投保;另一方而，屬地政府以及學校對於大學生加入城鎮居民醫療保險的政策宣傳力度不夠。對於大學生醫療保險的報銷範圍、報銷方式等具體運行情況更是很少提及，導致很多學生不能清楚的認識大學生基本醫療保險制度，這在很大程度上影響了該政策的持續運行;再者，高校大學生基於這一羣體年齡的基本特點，一般常見病多發、重大疾病少發的特點，門診就醫的患者佔絕大多數，然而，普通門診並沒有納入大學生城鎮居民醫療保險統籌，這就易引起了學生的僥倖心理以及不滿情緒，導致參保率很難得到提高。
三、完善我國大學生基本醫療保險制度的對策
(一)構建而向所有大學生的重大疾病保險和意外傷害保險。重大疾病和意外傷害作為大學生在就學期間無法迴避的風險之一，雖然發生機率較低但醫療費用支付金額較大。以往都是通過“學生平安保險”來加以解決，但賠付額度較低，不能起到預期效果，而且有很多非統招生無法納入該保險。因此，這兩項保險應該同高等院校公費醫療制度的改革相結合，應由國家則政全額撥款為所有的大學生強制辦理。
(二)做好與各類醫療保障制度之間的基本制度、標準、政策和管理措施的銜接。協調好各類醫療保障制度的銜接，有效推進制度的發展。進一步完善建立大額醫療費用互助基金或補充醫療保險的辦法，用於支付基本居民醫療保險支付限額以上的部分和支付需要患者個人自付的部分，可以有效避免大學生羣體的醫療保障問題被邊緣化的有效途徑。
(三)將大學生的醫療救助納入社會救助體系中。由於高校大學生羣體中，有一部分家庭經濟不好的貧困大學生，一些貧困學生即使參加了醫療保險，但是也難以承受醫療保險待遇支付時，需要個人自付的部分，有的學生甚至無法繳納醫療保險費。應該積極倡導大學生醫療保險納入到社會醫療救助範疇之內，這樣針對一些因為家庭經濟問題，而沒有能力繳納醫療保險費用的學生，可以由社會醫療救助予以資助，由社會救助體系承擔他們可能遇到的健康風險。這樣既可以有效促使醫療救助大學生與全社會醫療救助體系相互銜接，還可以對建立覆蓋全社會相對健全的救助體系以及全國的完善醫療救助制度起到良好的促進作用。此外，還可以適當增加定點醫療機構的數量，建立健全的法規，妥善管理醫保基金的運作使之保值增值等措施來幫助解決大學生醫保問題。
(四)建立完善商業醫療保險，滿足大學生的多層次醫療需求。基於我國目前的經濟發展水平，可以通過引入商業醫療保險，來解決提高大學生保障水平。保險公司為能有效的對接大學生羣體的需求，必須針對大學生的個性需求，提出並制定有效地解決方案.使得商業醫療保險同大學生的其他醫療保險相互協調、有效銜接。一旦滿足了大學生的醫療需求，就有效激發了這一羣體的投保積極性。除此之外，學校作為保險公司和大學生的中介，在這方而應該承擔的責任也應該得到重視。加大對學校醫療服務中心的投入，做好基礎性服務建設工作，切實保障學生的基本醫療需求，在保險公司的選擇以及大學生的理賠方而為雙方提供必要的幫助。
(五)改善學校醫院的基礎設施以及服務條件。學校醫院為本學校的學生們提供最為優惠、最基礎的保健、醫療服務，是高校中的基層社區衞生服務部門。但是基於我國一些高校的學校醫院條件還是不夠完善，從而，這就需要學校通過向政府以及社會籌資等方式進行相關設施的完善，同時，針對大學城等高校集中的地區進行強強聯手建院，通過整合物力和人力資源成立相對較為完善的非盈利性綜合學校醫院，加大高素質專業衞生服務人才的引進，有效提高醫療技術水平，擔負起高校醫院應有的“醫療功能”，發揮校醫院應有的良好作用，改善學生在校就醫的環境。
總之，基於我國大學生基本醫療保險的現狀，除了上述關於大學生醫療保險的體系構建外，還有一些細節有待完善。相信在以城鎮居民醫療保險、“公費醫療”制度以及補充性商業醫療保險等三層次結合的大學生醫療體系的保障卜，我國高校大學生的健康將得到良好的保障。
醫療保險論文5
摘要:通過對城鎮醫保審計問題從現象到本質上的認識，作者從多角度深入分析了城鎮醫療審計中出現的問題，並且結合多年的工作經歷，針對於城鎮醫療保險審計中出現的問題進行了深入淺出的剖析，並且找出瞭解決問題的方式。
關鍵詞:城鎮居民醫療保險論文
城鎮醫療保險涵蓋了城鎮居民、國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，所有用人單位及其職工基本涵蓋了所有在城鎮居住、工作、生活的所有人羣，因此城鎮醫療保險成為了保障城鎮居民健康的一條生命線，所以國家在醫療改制和保險改制十分重視對城鎮居民醫保資金的管理問題，下大力度對城鎮居民的醫保資金進行審計，但是在如此嚴峻的形勢下城鎮居民醫療審計工作仍不能盡如人意，存在這眾多不可忽視的問題，本人就多年的工作經驗和當下城鎮居民醫療審計問題的現狀，進行了簡單的剖析，並且提供了一些解決辦法以供參考，希望能對審計工作者有所幫助。
一、城鎮醫療保險審計現狀
自我國城鎮居民醫療保險制度確立試點並逐步推廣以來，對城鎮居民在醫療方面的幫助起到了至關重要的作用，並且成為城鎮居民就醫結算的主要依靠方式，因此必須對城鎮居民醫保資金進行重點的監管，雖然，我國城鎮居民醫療保險資金審計正朝着更加透明化更加公正化的道路不斷髮展，不可忽視的是，城鎮居民醫療保險資金審計仍存在着很多的弊端，這些問題主要集中在城鎮居民醫療保險審計人員的綜合素質，以及審計方式等方面。
二、城鎮居民醫療保險審計存在的問題
(一)審計目標不明確，相關法律制度不夠完善
城鎮居民醫療保險資金的審計十分必要，但是目前對城鎮居民醫療保險資金的審計，只是停留在表面，沒有進行深入的審查，這是我國城鎮醫療資金審計普遍存在的問題，也是城鎮醫療資金審計的必經階段，並且審查目標不夠明確，沒有明確的目標就沒有審計的重點，無法實現全面、系統的的審計，難以建立科學的審計制度從而導倒致相關工作無法正常的開展。除此之外，國家和地方缺乏醫療保險方面的法律法規，對於違法違規行為很難找到相關的法律條文加以約束制裁。
(二)地方審計人才缺乏，審計方式落後
審計人才的主要是説了解醫療保險審計業務精熟的審計人員，大部分的審計人員都是隻瞭解審計的內容，對醫療資金方面的內容知之甚少，從而導致城鎮居民醫療資金審計的效率低下，審計方式粗放，審計效果不明顯，甚至會導致審計結果出現巨大的偏差。隨着城鄉居民醫療資金管理方式的變化，原有的審計方式已經不能充分的發揮財務審計功效，使得審計工作“不疼不癢”，城鎮居民醫療資金審計工作關係到城鎮居民的醫療健康狀況，因此對於審計人員的綜合素質和審計方式的不管更新尤其需要關注。
(三)審計內容缺乏，審計體系不完備
我國對城鎮居民醫療資金審計自開展以來一直備受，國家的重視，基金的審計工作不斷的發展，審計的內容也不斷的豐富，但是目前對於審計內容覆蓋不夠全面，缺乏實用性的內容，導致審計人員無法的進行及時的審計。同時業務流程方面的控制審計沒有從醫療體制本身的特點來進行審計分析，缺乏專項審計的特殊性，相關單位並未對審計工作引起足夠的重視。
三、城鎮居民醫療保險審計問題解決對策
(一)明確審計目標，完善相關法律制度
明確城鎮居民醫療保險審計目標和審計範圍，不能僅僅停留在表面上，要有針對性的制定出審計方案，形成一個全面、系統、科學的審計模式，可以在重點地區進行試點，如果試點效果明顯，就可以進行全面的推廣。儘快完善新農合的法規體系，確保新型農村合作醫療工作健康穩妥發展，實現我國新型農村合作醫療保險基金制度朝着公平、公正、公開化發展。
(二)加強人員培訓，改善審計方式
城鎮基本醫療基金監管人才不僅要具備紮實的理論知識功底，還需要具備良好的執行力和職業素養，提高對城鎮居民醫療審計工作重要性的認識，在實際工作中貫徹和落實。針對於審計方式陳舊的問題，這就要是審計人員在實際工作中不斷的更新和完善審計方式，比如一些地市開始創新的使用互聯網審計，採用審計和審計調查相結合的方式，採用數據庫信息整合分析和人工審計相結合的方式，進行審計，既可以提高審計效率，也可以節省人工成本，最重要的是可以保證審計工作的科學、準確。
(三)豐富審計內容，形成完整的審計體系
隨着對城鎮居民醫療保險審計工作的不斷進行和不斷深入，審計的內容也必須要不斷的增加，必須要做到涵蓋醫療保險收支的各個方面，消除所有的“灰色地帶”，讓醫療保險的資金都切實的用到老百姓身上，守護好城鎮居民這條生命線。在審計內容不斷豐富的基礎上，結合國家相關規定和地方的實際狀況，逐步形成一個完整的醫療保險審計體系。四、結束語城鎮居民醫療保險審計工作在現階段出現的一些問題，將隨着制度的不斷健全、審計體系的建立、審計方式的推陳出現和審計人員的專業化變而得到解決，從而推動城鎮居民醫療保險的合理監管，日後在城鎮居民醫療保險審計方面肯定會是一個法律健全，體系完備、人員專業的未來，為城鎮居民的健康就醫保駕護航。
醫療保險論文6
近年來，隨着城市改革取得較快發展，城鎮職工社會保障制度框架初步建立起來的同時，農村社會保障建設滯後問題日益突出。這一時期農民健康狀況的惡化，農民醫療衞生保險水平低下，農民“因病致貧，“因病返貧”現象的發生給我國農村醫療保障體制的改革提出了嚴峻的挑戰。長期下去，必將嚴重妨礙中國經濟的持續發展，阻礙農村市場化改革的進程。保障農民健康權益的保險制度無疑是相當重要的，構建農村醫療保險法律制度是發展農村經濟解決的關鍵問題，確立適合農村的醫療保險法律制度，對於保障農村穩定、經濟發展、社會和諧具有深遠的意義。
一、農村醫療保險的概念界定
一般意義上的保險，就是以集中起來的保險費建立保險基金，用於對被保險人因自然災害或意外事故造成的經濟損失給予補償，或對人身傷亡和喪失工作能力給予物質保障的一種制度。而社會保障法下的保險—社會保險，則區別於一般意義上的商業保險。所謂社會保險，有學者認為是指國家通過立法設立的，以勞動者為保險對象，以勞動者的年老、疾病、傷殘、失業、死亡等特殊事件為保險內容的一種社會保障制度。保險制度。
二、我國新型農村醫療保險法律制度存在的問題
(一)新型農村醫療保險法律制度立法滯後，法律體系不健全 農村醫療保險必須以立法作為手段，才能保證其運作的規範化、法制化。但我國到目前為止，尚未出台一部綜合性的銥村醫療保險法》，其專門性法規的建設也相當落後。農村醫療保險國家立法的嚴重滯後必然造成農村醫療保險制度在運作中缺乏法律依據，只能靠政策和行政手段來推行，不能適應社會主義市場經濟的發展。
目前，農村醫療保險立法層次低。從法律地位來説，社會保障法是社會主義市場經濟法律體系的重要法律部門，而農村醫療保險作為社會保障法的重要組成部分，應該由全國人大及其常委會制定並通過。但在現實中，全國人大及其常委會通過的200多部法律及有關法律問題的決定中，沒有一部專門調整農村醫療保險關係的基本法律和農村社會保障基本法律。農村醫療保障方面，只有20xx年政府提出的《關於進一步加快農村衞生工作的決定》的部門規章和政策，立法層次低，與社會保障法的法律地位不相符合，導致農村醫療保障法律的權威性、統一性、穩定性不足。
另外，農村醫療保障法律體系不健全。正因為缺乏權威的社會保障基本法，那些作為目前農村社會保障制度主要法律依據的行政規章之間缺乏統一協調，不能形成配套的法律系統，使整個農村醫療保障體制的建設形成較混亂的局面。比如在中央決定復重建農村合作醫療制度的決策中，對於其資金來源，各職能部門觀點不一，其政策措施也相互矛盾。如民政部門規定，為了建立合作醫療制，地方政府可向農民收取一定的費用中，合作醫療項目被視為“交費”項目，列為農民負擔不允許徵收，致使許多地方不得不放棄合作醫療制度。同時，由於沒有權威的法律作保證，許多農民對國家的農村衞生政策的穩定性和系統性信心不足，參保情緒不高。各個主體的權利義務未法定化，法律責任不明，一旦參保農民權益受損，找不到任何法律救濟。
(二)新型農村醫療保險的籌資渠道窄，籌資方式單一
我國農村醫療保險實行個人、集體和各級財政共同分擔的籌資機制。從實際情況來看，財政補助資金相對來説比較有保障，而農民繳費情況卻不太一樣。
在農民繳費方式上，有采取基層幹部上門收的辦法，有的採取信用社代收的辦法，有的採取動員農民自行繳費的辦法。具體的收繳時間也不盡一樣，還沒有形成合理有效的機制。在基金管理方面，一些地方農村醫療保險基金沒有完全封閉運行，經辦機構既管錢又管賬，直接進行賬目審核和現金結算，基金安全問題存在潛在風險。政府在財政緊張的情況下，在“發展優先與效率優先”的理念下，沒有投入充足的資金。同時，隨着農村“費改税”的開展，鄉鎮財政、集體收入鋭減，集體可支配收入減少，甚至收不抵支。因此，籌資渠道狹窄，方式單一，資金的不足成為農村醫保建設的一大瓶頸。
(三)新型農村醫療保險資金補償水平低，報銷手續複雜
現在影響我國農村醫療保險平穩持續健康發展的一個很重要的因素是報銷的比例偏低，農民收穫的補償太少。我國農村醫療保險的補償方案裏都設有補償的比例、起付點和封頂線。但是在實際報銷的過程中，這就造成了費用門檻。患大病的貧困農民承擔不起自付費用的部分，所以很多人選擇了放棄醫療保險中的補助，而條件較好的農民則有能力承擔自付費用的部分，所以得到了相應的保障。這樣使經濟條件差些的農民沒有很好的辦法從農村醫療保險中受益，影響了農民參保的積極性。同時也加大了農村醫療中的不平等，影響了農村醫療保險制度的實施效果。
三、我國新型農村醫療保險法律制度的完善
(一)加快新型農村醫療保險的立法
農村醫療保險在1978年曾被寫進《中華人民共和國憲法》，規定“國家逐步發展社會保險、社會福利、公費醫療和合作醫療等事業，以保證勞動者享受這種權利。”但那是第一次也是最後一次以法律的形式對農村醫療保險進行確認。此後，農村醫療保險只是出現在國家的相關文件或決議中，某些地區雖然開展了一系列立法實踐，但農村醫療保險還未正式上升到法律的高度。有無完備的法律保障是衡量一項制度是否成熟的重要標誌，加快農村醫療保險的立法進程也是建設社會主義法治社會的必要保證。新型農村醫療保險制度的建設涉及財農村醫療保險制度。目前，新型農村醫療保險己在全國範圍推廣，國家及各地方政府應在推廣試點經驗的基礎上進一步完善實施辦法，加快法制化進程，做到依法管理。明確政府的職責、醫院和農民的權利、義務，以法律效力保證新型農村醫療保險制度健康持續發展。
(二)完善新型農村醫療保險的資金籌措機制
設立科學的籌資標準。要把握一個原則—公平原則。它是指資金籌集過程中，不同主體間的經濟負擔應該公平。這種公平性分為垂直公平和水平公平兩種。垂直公平是指不同的收入水平、不同經濟能力的家庭所確定的籌資水平應該不同，這體現農村醫療保險制度是按照遭遇疾病風險的家庭的實際支付能力而不是按風險大小來支付這一原則，以實現高收入者對低收入者的轉移支付，確保低收入者在遭遇相同的風險時有相同的支付能力。水平公平是指不論勞動者的職業、身份有何不同，只要收入水平相同，則應支付相同的醫療費用。如果將這個原則運用到新型農村醫療保險制度設計上，並且超越個人支付的範疇來研究各不同籌資主體的公平險我們就會發現，政府是強勢一方，其充足的資源保障決定其較強的支付能力，理應在籌資中承擔主要的責任。而農民是弱勢一方，其不穩定的收入增長難以保障這一制度持續運行的必要支付，其不穩定的資源條件使其在籌資中只宜扮演配角。
(三)完善新型農村醫療保險的補償機制
科學確立補償標準。從調查可以看出，農民對新型農村醫療保險制度最不滿意的地方就是報銷比例過低。報銷比例偏低，會降低農民的收益率，直接影響農民參保的積極性。因此報銷比例應該更為合理，由各地區根醫療保險資金狀況和自身經濟能力靈活掌握，報銷方式的確定應該更加靈活化，充分考慮農村外出務工人員的便利。報銷比例是指參合農民的醫療費從新型農村合作醫療中獲得補償的部分所佔的比例。實踐中，各地確定報銷比例遵循“以收定支、量入為出、收支平衡”的基本理念，要在經濟水平允許的範圍內，儘可能地提高報銷比例。確定科學的補償水平，不但可以緩解貧困家庭的負擔，而且能夠極大地促進農民參保的積極性。
醫療保險論文7
摘要：我國現階段經濟的發展呈現一個新的發展趨勢，國家為了將各大企業與個人承擔的相應義務減輕，20xx年全國各個地區也逐漸適當將醫療保險的繳費情況加以改善，共同施行醫療保險和生育保險。在繳費進一步減少的同時，各大企業需要提升醫療保險等資金的利用率，進而提高醫療保險機制的可行性、可持續發展性。本文將醫療保險方面的資金做了分類總結，找出一些醫療保險資金利用率比較低的問題，並提出了相應的使我國醫療保險資金利用率與使用效率提升的措施與方法。
關鍵詞：醫療保險基金；使用效率；研究
我國的醫療保險基金的監督管理體制的進一步提高與發展，使得我國的醫療保險基金的監督管理方面也取得了不小的成就，也基本符合現階段人們對醫療保險的需求，所以，務必對醫療保險資金的利用進行合理的監督管理，以保證醫療保險制度的穩定發展。由此可以看出，醫療保險基金的相關監督管理部門必須遵循國家相關的法律法規，並找出監督管理制度中的不足，加以改正，形成一個完整並符合實際情況的監督管理系統，適時增強監督管理意識，使監督管理髮揮其最大的效能，使醫療保險資金的支出超出預期限額的風險相應降低。
一、現階段我國醫療保險基金在監督管理方面存在的不足
（1）醫療保險資金的利用率與使用效率較低。我國的相關醫療保險機構有一個目標，那就是“以收定支，略有結餘”，以它為目標進行管理監督，同時，對相應的醫院實施預算定額方式的管理體制，儘管有相當一些醫院可以達到“以收定支，略有結餘”的發展目標，但有些醫院比較擔心自己本院的收入不穩定，這樣就會想盡一切辦法使自己的資金額度增加，如病人在醫院看病時，將病情嚴重程度分隔開來，病情較輕的患者也適當建議病人住院觀察，在給予患者相應的藥物時，儘可能增加自己的定額費用，相關醫院總是運用此類方式會導致醫療保險資金更多的支出，也會降低醫療保險資金的利用率。
（2）醫療保險募集資金的時候，會增加成本也伴隨着違規的情況。醫療保險的資金需要進行一些類似於徵收、繳納以及管理的相關過程，這涉及的範圍很廣，基本上覆蓋各個部門與相應環節，其主要包含一些對勞動人員保障工作、經濟、金融以及醫療方面的，假設這些相關部門不能做到信息流通，不能及時相互傳輸信息，或者傳輸的較慢，都會使整個過程的速度降低，這就導致醫療保險資金的監督管理更加難，這些不足基本體現在醫療保險資金的募集過程中，此過程較為複雜，任務難度也是很大的，這就需要相關部門對醫療保險資金的募集工作人員進行專業的培訓，這就可能導致資金籌集過程中的人員、財力以及物力的成本相應增加。
（3）出現了一些不必的醫療保險資金的浪費。有時服務於投保人員為投保人員提供相應醫療服務等工作人員，會經不起利益的誘惑，做出一些不合法的事情，導致一些不必要的醫療保險資金浪費，這些醫療服務工作人員想要得到較多的經濟收益，就會使其不管病情嚴重與否都使用高檔次的、高消費的藥品或器材，使用價格更貴的醫療設備而不是用價格相對便宜的醫療器械，運用這些方式來提高自身的收益，導致這些醫療服務工作人員較為偏向於使患者較多的做一些其他檢查，同時使得價格很高的藥物作為了某些醫療服務人員的主要醫療方法，甚至有些醫療機構施行獎懲措施，來提升工作人員的工作效率，並間接的引導其工作人員對投保人員進行一些完全不必的藥物與器械檢查。
（4）醫療機構的信息建設方面較不嚴謹，使得資金在運營過程中收益很少。我國現階段還沒有研發出適合我國國情的一套完整的醫療保險信息管理體制，全部都是由募集資金的地區自己開發出來的，並不統一，所以，信息建設方面並不嚴謹，原因之一是我國的醫療保險機構依舊在開發信息技術，而且沒有投入足夠的資金，這會使信息網絡體系的建設延遲，更加會使醫療保險體制中的相應數據在總結時出現誤差。
（5）缺失了財務方面監督管理的主體，也缺失了內部的監督管理體制。我國的醫療保險資金的財務監督管理的主體所包括的範圍比較廣，例如勞動保障機構、勞動審計機構等等，這些機構之間是有一定的監督管理任務的，其責任並沒有很好的分開，所以在施行監督管理工作時，就常常會重疊在一起，這就阻礙財務管理部門發揮其監督管理的效能，但是內部缺少一定的優化的監督管理體制，就會使監督管理的嚴謹性與公平公正性缺失，同時也會使監督管理的工作人員的工作效率降低，甚至因為一己私利而釀成大禍，嚴重阻礙了醫療保險資金的穩定發展。
二、針對我國醫療保險基金管理中存在的不足提出的措施
（1）加大監督管理的力度。我國現階段已有的醫療保險基金管理中依舊有很多不正確的方法去獲取資金的情況，所以相關的監督管理機構要加大其監督管理力度，嚴查徹查這些不合理的情況，找到其發生的原因並進行嚴格懲罰，只有這樣，才可能使醫療保險資金的濫用得以避免，與此同時，還需要對醫療保險資金的收入支出做到更加謹慎的監督檢查，觀察其是否符合當地法律法規，如有違規，要更加嚴格地懲罰。
（2）加強信息技術的開發建設。醫療保險機構其中的信息體系方便各個機構之間的信息交流與傳播，也給予了投保人員更加便捷的服務，醫療保險信息技術體制也可以使投保人員的需要得以滿足，實時監督控制投保人員的看病就醫拿藥的情況，所以，想要使醫療保險資金的利用率更高，就必須加強信息技術的開發建設，就務必加強信息技術的開發建設，促進醫療保險制度更加完善，可以切實將違反規定消耗費用的情況減少，切實保證投保人員的獲益。
（3）加強對醫療方面的服務的監督管理。為了加強對醫療服務方面的監督管理，應該先在相關的醫療機構內創建更加完善的內部監督管理體制，並把相關的考試要點分發到醫療機構的各個醫療服務診室，使得醫療服務人員更加清楚自己需要做的、需要遵守的，也要履行自己的任務，更加合理的給患者使用藥物、更加合理的讓病人檢查，才能使違規的現象減少。
（4）促進醫療保險機構之間的流通與溝通。醫療保險機構也要與財務與税務機構要保持適當的聯繫。同時，也要加強與公安民政機構的協調聯繫。除此之外，也要與衞生紀檢機構聯繫，加強與衞計部門聯繫，還要與工商部門加強合作交流。
（5）優化財務監督管理機制。醫療保險資金的內部與外部的財務監督管理體制中仍然存在一些不足，想要完善財務監督管理體制，需要在內部創建優化的內部監督管理體制，使各個機構之間的任務的分工更加清楚，與此同時，國家應該創建相應的法律法規，使財務監督管理機構更加規範化。醫療保險基金保障着投保公民的健康，進一步增強對醫療保險資金的監督管理，找出監督管理過程中存在的不足，並提出相應的解決對策，以此來保障投保人員的切實利益，使醫療保險資金的利用率與使用效率適當升高。
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醫療保險論文8
摘要:本文結合固原市醫療保險工作現狀，重點分析了固原市因病致貧、因病返貧問題形成原因，以及如何發揮醫療保險在脱貧攻堅中的作用，提出了有針對性的對策及建議。
關鍵詞:社會保障;醫療保險;扶貧;建議
20xx年，我市在全區率先整合城鎮居民醫療保險和新農合制度，建立城鄉統一的城鄉居民基本醫療保險制度，通過擴大參保率、關注重點人羣和重大疾病，協調推進各項管理措施，充分發揮醫療保險在精準扶貧、精準脱貧中的保障功能，有效化解了困難羣眾因病致貧、因病返貧風險。
一、醫療保險在扶貧攻堅中的作用
(一)改善幹羣關係，鞏固執政地位
醫療保險從本世紀初始階段政策覆蓋幾千萬城鎮職工到實現覆蓋超過13億的全民醫保，僅用了十餘年時間，不但參保率穩定在95%以上，而且報銷水平不斷提高，很好地實現了國人“病有所醫”的心願，彰顯了社會主義制度的優越性。
(二)防止因病致貧，提高健康水平
醫療保險最基本最重要的功能就是保障基本醫療需求，醫療保險通過對重大疾病的集中治療和慢性病的控制及病後恢復性、康復性治療支付，解除了危害羣眾健康的禍患，“大病扛、小病託”的現象不復存在，為實現“健康中國”提供了堅強後盾。
(三)增加農民收入，促進結構調整
全國近幾年公共財政投向衞生健康事業的支出增長率保持在15%以上，遠高於GDP的增速。醫保制度的建立，釋放了廣大羣眾的醫療需求，刺激了醫療消費，帶動了經濟增長，助推了醫療、醫藥市場，同時，人們不再向以往那樣“存錢防病”，將更多的流動資金投向生產領域，促進了經濟結構的調整。
(四)提高治理水平，維護社會穩定
醫療保險支付制度改革對醫療服務、藥品價格有平抑作用，可助推醫改目標的實現;通過“差別報銷”促進分級診療，均衡醫療資源;協調平衡醫患權益，發揮好社會穩定器的作用;通過參保、就醫信息和大數據的挖掘，採取雲計算手段，有效利用附加在參保就醫大數據成果，進一步提高了社會治理水平。
二、醫療保險參保基本情況
20xx年，新農合制度在隆德縣試點，20xx年在全市實現制度全覆蓋。20xx年2月，城鎮居民醫療保險在我市試點，同年7月啟動實施，率先在全區建立了基金統收統支的市級統籌制度。20xx年10月，我市建立統籌城鄉居民基本醫療保險制度，打破户籍界線，實行一制多檔，城鄉居民自主選擇繳費檔次。20xx年度全市共參保121．42萬人，其中農村居民106．49萬人，城市居民14．37萬人，參保率為98%。
三、醫療保險存在的問題
(1)門診保障能力較弱。普通門診受藥品數量、設備設施、診治能力的影響，羣眾就醫的意願不高。門診大病雖在縣以上醫療機構實施，但目前病種共28種，有部分病種發病原因明確，治療手段和用藥明晰，需長期依賴門診治療，如肺結核、塵肺病、血友病、關節病、包蟲病等還未納入門診大病範圍，患者負擔重。住院前門診費用未納入醫保監管，部分醫療機構為規避違規行為，將可納入住院報銷的費用轉嫁到門診費用中，加重了患者負擔。(2)城鄉居民大病保險制度還不完善。大病保險所需資金從基本醫療保險基金中劃撥，籌資渠道單一。相對於基本醫療保險大病保險藥品目錄增加了僅209個品種，基本醫療保險不報銷的費用，大病保險和醫療救助基金也基本不報銷，重特大疾病和罕見病如器官移植、重型再障、白血病等發生的鉅額醫療費用，多屬高收費醫療技術和高值耗材，且大部分為自費項目，大病的防風險能力大打折扣。統一的起付線仍是部分困難人員就醫難以逾越的門檻，享受大病保險待遇的人員保障水平低於居民平均醫療費報銷水平。(3)建檔立卡户沒有差異化政策。我市有建檔立卡户26．7萬人，除特殊人羣和學生兒童外，一般人員約15．2萬人。因經濟條件所限和認識不足基本上為一檔繳費，大部分個人自付難以達到大病起付線，也不屬民政醫療救助對象，影響脱貧和鞏固。(4)部分因禍因災的費用無解決渠道。醫療保險政策規定打架鬥毆、自殺自殘、醫療事故、交通事故、美容保健、不孕不育及有第三方責任等發生的醫療費用不予報銷。個別家庭因災因禍大額醫療費用支出極易導致貧困，如個別罕見病治療、農用車交通事故等引發的費用，能使一個家庭短期內陷入貧困狀態。
四、醫療保險工作建議
(1)以建檔立卡户為重點對象，解決醫療費報銷針對性不強的問題。要爭取自治區支持，將個人繳費補助範圍擴大到建檔立卡户的所有人員，實行先繳後補，讓他們都能享受二檔及以上繳費醫療報銷待遇。所需資金由各級財政、民政部門承擔。為解決異地就醫“三項目錄”差異及交通、食宿等就醫連帶費用造成的區外就醫負擔過重問題，還可繼續爭取保留我市保底報銷政策。(2)以慢性病患者為重點對象，解決基層醫療保障不力問題。下沉藥品供應，完善藥品供應保障機制，合併二、三級醫療機構藥品使用目錄。下沉醫療資源，暢通雙向轉診渠道，推進分級診療和縣鄉醫療機構標準化建設，使原在城市就醫的門診患者能下得去，基層能接得住。沉監管重心，在醫療保險付費方式改革中將二級以上醫療機構門診費用納入監管範圍，防止住院費用向門診轉移。建議自治區擴大醫保門診大病病種，將肺結核、塵肺病、血友病、關節病、包蟲病等納入醫保門診大病保障範圍。(3)以喪失勞動能力患者為對象，解決無力脱貧的問題。根據精準扶貧精準脱貧工作要求，衞生、民政、人社、扶貧四部門組織開展了因病致貧、因病返貧情況調查，按照醫療方案要求，提供醫保基金支持，做好複診確診、集中治療和定期回訪工作，打好攻堅戰。(4)以重大疾病患者為對象，解決保障水平偏低的問題。建立財政補助、個人繳費、結餘基金劃撥、社會組織捐贈等多渠道籌集機制，提高抵禦風險能力。改進基金運營方式，通過投資增值放大保險效應，提高保障能力。保險公司應堅持社會效益優先，藉此出台補充保險，防止鉅額醫療支出和極端情況出現。(5)以特大病患者為對象，解決醫療報銷無門的問題。廣開融資門路，多渠道籌集基金，建立重特大疾病保障制度。瞄準重特大病、罕見病和災難性醫療支出，堅持保障能力和水平先易後難，由低到高，堅持個人申報、專家評審、社會公示、一事一議的工作程序，對難以納入基本醫療保險和民政醫療救助制度覆蓋範圍的疾病和費用予以保障，防止個別患者跌入因病致貧深淵，堅決兜住社會保障底線。
醫療保險論文9
隨着新醫改政策不斷深化，由基本醫療保險、醫療救助、補充醫療保險三位一體的醫療保障模式逐步確立，我國醫療保障改革事業取得重大進展。但是，我國醫療保障改革依舊面臨管理粗放、運營效率低、監管能力弱、制度協同能力不強等問題，這些問題與我國醫療保障改革缺乏人才支撐，特別是大量高素質的醫療保險應用型人才的支撐是分不開的。醫療保障制度運營的風險特點迫切需要大量既瞭解新醫改政策法規、理解醫療行業發展規律、熟悉醫療保險運行規律，又能夠運用管理學、醫學、保險學知識和技能解決各類具體問題的醫療保險應用型人才。因此，作為培養醫療保險人才重要基地的高等院校有必要深刻理解醫療保險應用型人才的基本內涵，理清新醫改對醫療保險應用型人才培養的具體要求，思考完善醫療保險應用型人才培養的具體措施，培養大量高素質的醫療保險應用型人才，以滿足醫療保障改革事業的人才需求。
一、醫療保險應用型人才的基本內涵
醫療保險應用型人才是指掌握醫學、管理學、金融保險學等基礎理論，具備一定的計算機與財務知識，熟悉醫療保障領域的基本理論、法規與政策，能夠運用醫療保險專業技能和方法，創新醫療保障制度設計與運營管理的應用型人才。醫療保險應用型人才的職業崗位與醫療保障制度模式緊密相關，由職業崗位要求所決定的人才內涵也將隨着醫療保障制度的變遷而不斷演變。總體來説，醫療保障制度產生與發展的過程，是一個從理念、制度構成到制度設計再到制度實施的過程，是發現醫療保障規律、創新醫療保障知識、轉化為醫療保障實踐的過程。按照醫療保險人才在這個過程中所發揮作用的性質不同可以劃分為理論型和應用型兩大類人才。理論型醫療保險人才富有創新能力和研究興趣，主要承擔發現醫療保障規律、創新醫療保障知識的重任；應用型醫療保險人才把發現的規律、創造的知識變成可以實施或接近實施的制度形態，主要承擔醫療保障制度設計、制度運營管理與操作的任務。
同時，依據應用型人才運用的知識和能力所包含的創新程度、所解決問題的複雜程度，還可以將醫療保險應用型人才進一步細分為專家型、管理型和實務型等不同層次的人才類型。專家型人才主要依靠所學專業基本理論、專門知識和基本技能，將醫療保障原理及知識轉化為制度方案與政策設計；管理型人才主要從事醫療保障產品開發、運營決策與管理等活動，將醫療保障制度與政策轉化為具有某種保障功能的產品並制訂相應的運行規則；實務型人才則熟悉醫療保障運行規則與業務流程，依靠熟練實務技能來實現醫療保障產品的各項具體功能。基於醫療保險人才內涵以及對不同類型的應用型人才職能的基本認知，可以歸結出醫療保險不同層次應用型人才應具備的知識能力要素。
二、新醫改對醫療保險應用型人才培養的新要求
新醫改就我國醫療保障改革目標、體系框架、政策法規、疾病分類與病案管理、藥品目錄與處方制度運營、監督管理以及信息技術平台建設等方面管理、健康風險管理、醫療保險的核保與理賠提出了指導性改革要求，從而對醫療保險人才培療保險基金管理、醫療衞生財務會計等業務內容。養，特別是應用型人才培養提出了新要求。醫療保險從業人員必須掌握不同學科的知識與專門
1.強調理論聯繫實踐，突出知識的應用性。
技能，能夠將醫學、管理學、經濟學、理學、法學新醫改要求做好城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮等學科知識相融合，把保險技能、醫學技能、風險居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和管理技能系統集成，善於運用醫療保障信息系統開城鄉醫療救助制度之間的銜接，改進異地就醫結算展工作，對醫療服務實施有效監控，提高醫療保險服務，其目的是提高醫療保障制度的彈性，更大基金的使用效率。
2.不斷學習，勇於創新。
新醫改要求發揮醫療保障制度在緩解“看病貴、看病難”等方場力量，創新醫療保障的經辦管理模式，發展以商面發揮的功能和作用。因此，醫療保險從業人員必業保險及多種形式的補充保險。醫療保障經辦管理必須理論聯繫實踐，準確把握現行醫療保障制度模式的不斷創新必將對醫療保險職業崗位的內涵和徵，發現醫療保險制度銜接和異地就醫服務與管理外延產生影響，也對從業人員的知識、技能和素質過程中存在的各種問題與障礙，運用管理學和醫療提出新的要求。作為醫療保險應用型人才，只有不保險專業理論、知識和技能，創新醫療保障制度和不斷學習新知識、新技能，才能具備與醫療保障的政策設計，改進管理方案和運營規則，構建高效的實踐要求相適應的知識、能力和素質結構。只有通過醫療保障信息平台，有效化解制度銜接問題，消除不斷學習並在實踐中不斷應用和驗證，才能將不同各種就醫結算障礙。學科知識不斷融合，技能不斷集成，具備適應崗位。
3.融合不同學科知識，集成多種專業技能。
變動的能力。我國醫療保障改革碰到的許多新問題新醫改要求強化對醫療服務行為的監控，完善支付可能是前所未有的，其複雜程度之高，很難從教科書上或國外經驗直接獲得答案，需要醫療保險從業人員在實踐中發現問題，查閲資料，探索規律，總結經驗，從中找出解決問題的方法。醫療保險從業人員需要具備自主學習能力和開拓創新精神，在醫療保障制度設計、政策法規、運營管理、技術工具等方面善於學習、善於借鑑、善於總結、不斷創新、大膽實踐。
4.增強社會責任意識，凝聚團隊協作精神。
醫療保障制度的改革是新醫改核心內容之一，是關係民生的重大改革。醫療保險應用型人才不僅要有較高的專業素養，還要有高度的社會責任意識才能保證改革沿着正確方向推進，使醫療保障制度惠及廣大的參保人羣，改善人民羣眾的健康狀況。同時，醫療保障制度是一項業務範圍廣、利益關係複雜的疾病風險保障制度，涉及制度設計、政策規劃、管理決策、組織實施和評估評價等工作，這些工作單憑一己之力是無法完成的，需要大量不同層次的醫療保險從業人員通過合理分工、明確功能、精心組織、有序協作向民眾提供廣覆蓋、分層級、多樣化、高效率的醫療保障服務。因此，醫療保險應用型人才高度的社會責任意識和團隊協作精神是確保醫療保障制度改革取得成功的必要條件。
三、新醫改背景下完善醫療保險應用型人才培養的措施
1.制定基於醫療保險應用型人才內涵的培養方案。
高校應用型人才培養方案的制定需要依據高等教育改革綱要，結合辦學理念、辦學資源與辦學定位，圍繞社會對人才的需求特徵和學生全面發展的具體需要，明確人才培養目標，構建“按社會需求設專業，按就業要求設課程，結合課程與學生特點靈活施教”的人才培養體系，形成科學合理、切實可行的人才培養方案。具體來説，醫療保險應用型人才培養方案需要回應醫療保障改革的基本要求，既要加強基礎理論課程教學，也要重視以實際應用能力培養為核心的實踐教學，使學生具備較紮實的理論基礎和良好的學習能力和動手能力，適應新醫改對醫療保障改革的新要求，避免出現“功底淺薄，後勁不足”的現象。同時，鑑於當前大多數高校醫療保險專業歸類於管理學科，習慣於依據管理學專業特點制定培養方案，一定程度上忽視了醫療保險專業的交叉學科和跨學科特點。因此，在制定培養方案時，有必要適當淡化專業的學科特點。高校應在牢牢把握醫療保險應用型人才內涵的基礎上，從職業崗位所需的知識能力要素結構來設置培養目標、培養規格以及相應的教學內容，突出針對性和應用性。
2.優化醫療保險專業課程體系設置。
課程體系是實現培養目標和培養規格的基本載體。醫療保險專業課程體系應包括知識基礎課程、大類學科基礎課程、專業核心課程和專業方向和跨學科選修課程。其中知識基礎課程要充分考慮學生未來發展需要，培養學生具備基本的知識結構、技能和素質。同時也可以考慮開設通識課程選修課，進一步拓展學生的基本素質；大類學科基礎課程則着重為學生打造較為紮實的醫學、經濟學、管理學、金融保險學等學科的基礎理論知識和基本技能；專業核心課程要保持相對穩定，一般保留7門課程，以交叉學科課程為主(如醫療保險學、保險精算學、保險統計學、醫院管理學、衞生經濟學、社會醫學與衞生事業管理等課程)，反映專業的交叉性學科特徵。教學內容強調理論性和實務性相結合，突出多學科知識的融合性和應用性，體現醫療保險職業崗位對知識、能力和素質的基本要求；專業方向和跨學科選修課程可以根據學生的個性和興趣，實施多元化的課程設置以供學生自主選擇，達到擴充學生的理論知識視野和培養職業素養的目的，使學生更加明確醫療保險職業與崗位對知識、能力和素質的具體要求，為將來選擇就業，從事職業活動作好準備。
3.培養學生社會責任意識、綜合實踐能力和創新能力。
實踐教學是鞏固理論知識、培養學習興趣、培育職業精神、拓展實踐能力和創新能力的重要手段和基本途徑。醫療保險應用型人才培養的關鍵環節在於實踐教學，在制定培養方案時需要專門設置實踐教學內容，構建與理論課程體系相配套、相銜接的實踐教學體系，在實踐教學的過程中培養和提高學生的動手能力和創新能力。實踐教學體系由實驗課、實訓課、學科競賽、學生科研、畢業實習(論文設計)等多個環節構成，包括專業核心課程和專業方向課程開設的實驗課；涵蓋基礎醫學、臨牀醫學、保險經營、醫療保險、社保管理、衞生監管、醫院管理與病案管理等課程內容的實訓課或短期實訓；以專題演講、程序設計、數學建模、市場營銷等形式組成的學科競賽內容以及由“三下鄉”、“挑戰杯”、大學生科研活動以及畢業實習與畢業論文指導等形式構成的社會實踐與專業綜合實踐活動。經過這些實踐教學活動，培養學生的社會責任意識、團隊精神、職業技能，達到“鞏固知識、訓練技能、激活創新、服務社會”的目的。
4.提升學生自主學習能力與問題分析解決能力。
當前醫療保險應用型人才培養中常採用傳統的、以講授教學法佔據主導的單一教學模式。在這種“填鴨式”的教學模式中，教師傳授給學生的是一些脱離實踐的知識而非能力，忽視學生的主體性；險認知，原本應該體現師生共同參與、師生互動、教學相長的教學場景難以出現，學生的應用、發散、創新、逆向等思維無法在學習的過程中得到體驗和展示。因此，有必要創新教學模式，在教學方法的選用上應由強調知識本位的教學方法向能力本位的教學方法轉變。通過採取研討教學法、現場教學法(課堂與課外、校內與校外、專業與社會相融合)、案例教學法、項目教學法等多樣化的教學方法，有效展現多種教學手段，提升教學效果。研討教學與現場教學法可以使教師與學生在教學現場(包括課堂、商業保險機構、社會醫療保險機構、醫療衞生機構等現場)相互交流探討，有利於教師即時指導學生自主學習，激活學生分析問題、解決問題的能力，訓練思維模式與技巧。而在採取案例教學或項目教學法時，引入醫療保險領域的相關案例或項目進行分析討論，便於教師在教學過程中將教學內容與實踐要求相結合，培養學生在具體情景中的主動學習能力、思維分析能力與解決問題能力，也有助於培養學生獨立或合作完成項目規劃、設計、執行與評估的綜合實踐能力和團隊協作能力。
醫療保險論文10
一、我國醫療保險的統籌層次及存在的弊端
醫療保險的統籌是指在一定的範圍內，統一籌劃醫療保險基金的徵繳、管理和使用。我國的醫療保險可以按照行政區劃的層級分為國家級、省級、市級、縣級甚至鄉級等多個統籌層次。我國目前基本醫療保險的統籌層次主要集中在縣一級，如果要實現全國統一的社會保險體系，就必須要逐步將基本醫療保險的統籌層次從縣級提升到市級，以後再逐步提高到更高層次上。我國的醫療保險統籌層次普遍偏低，這對我國的醫療保險制度的發展有較多負面影響，具體包括以下幾個方面：
第一，無法發揮醫療保險制度的優勢。醫療保險制度與其他保險一樣，都是為了在出現投保風險時可以使參保的資金用於彌補風險所帶來的損失。但是由於目前我國的醫療保險統籌基本都是從縣級開始，而很多縣的整體規模較小，參保的職工人數可能才達到幾萬人，加上縣級單位的職工收入水平並不高，整個醫療保險的資金數額非常少，一旦出現因意外事故或者自然災害等原因造成的大病醫療，醫療保險的資金很難滿足實際醫療的需要，無法發揮醫療保險制度的優勢。
第二，無法解決異地就醫的醫療保險問題。按照我國現行的醫療保險制度規定，參保人員只要在非參保統籌地區就醫一般就會按照異地就醫來認定。由於各個縣級醫院受到醫療設備和條件等因素的制約，一般只能做到普通疾病的診治，對於那些病情複雜需要大型醫療設備檢查和治療的疾病沒有辦法診治，患者只能選擇去其它大型醫院解決，這就會涉及到異地就醫的問題。但是我國在異地就醫問題上還沒有出台比較完善的醫療保險政策，很難解決因異地就醫而產生的醫療保險問題。
二、完善我國醫療保險市級統籌對策
醫療保險縣級統籌存在較多弊端，因此，逐步實現醫療保險市級統籌已經成為完善我國社會保障制度一個非常重要的方面。實現醫療保險市級統籌，是指在一個地市級區劃範圍內，實現基本醫療保險制度的統一基金、統一政策和統一管理服務。
（一）統一基金
實現基本醫療保險市級統籌的核心內容就是統一基金，具體包括兩種形式：
一是在全市範圍內對醫療保險基金進行統一收支和管理，各個區縣只承擔部分管理責任，主要管理責任由市級相關部門承擔；
二是在現有縣級統籌的基礎上，從各個統籌縣區按照一定比例提取調劑金，再由市級醫療保險經辦機構同意管理，主要用於彌補各個縣區醫療保險基金的缺口，各縣區的醫療保險仍然由各個縣區的醫療保險經辦機構負責管理。雖然在全市範圍內對醫療保險基金實行統一的收支和管理可以很好的解決縣級統籌存在的弊端，但是受到技術和管理等多方面的限制在短期內很難在全國推行這種形式。因此採取在現有縣級統籌的基礎上收取調劑金的辦法會更實際和有效，這樣既不會打亂現有的管理體系，又可以解決縣級統籌存在的資金不足的問題。
（二）統一政策
實現醫療保險市級統籌的重點就是要在基本醫療保險政策上統一，具體包括參保繳費標準、參保人員範圍、醫療服務項目等多項內容加以統一。其中，最重要的方面就是參保繳費標準的統一。目前，各個地區的醫療保險繳費標準一般採取的是固定保險費率，在職職工以工資數額作為繳費基數，按照不同比例來繳納醫療保險費用。為了確保低收入參保人員也能享受到基本醫療保險保障，實行全體參保人員的待遇水平同等。但是由於參加醫療保險的人員除了在職職工以外，還有較多靈活就業人員是採用統一繳費基數來參保的，對於這些人來説，實行醫療保險市級統籌後可能會影響到他們的參保行為。因為在縣級統籌時，這部分人員的繳費基數參照的是本縣社會平均工資，但是在市級統籌後，會參照本市社會平均工資，而城市職工工資收入往往高於縣城職工，這樣就會增加這部分人員的繳費負擔。所以，各個地區可以根據本地實際情況設置不同的繳費基數。
（三）統一管理服務
我國的醫療保險經辦機構受到人員編制等限制，從事業務工作的人員數量並不多，如果實行醫療保險市級統籌制度，各個地市的醫療保險經辦機構會因服務增多而導致工作效率下降等問題。因此，需要建立完善的市級統籌管理機制來確保統一管理服務的質量，增強經辦服務能力。加強對經辦人員的培訓，建立規範的經辦人員考核評估制度，提高經辦人員的工作主動性。還應當建立良好的激勵機制，對那些在日常工作中表現突出的人員給予物質和精神上的獎勵，在經辦人員中形成良性的競爭機制。建立和完善醫療保險信息系統，實現在全市範圍內參保人員所有信息資源的共享，對參保人員的就醫信息建立檔案並進行分類管理。
醫療保險論文11
基本醫療保險保障的僅僅是基本醫療，而不能滿足病人的全部醫療需求由於醫保部門根據醫保基金收支平衡的原則給定點醫院制定了費用控制指標，醫院必然要對病人的檢查、治療和用藥嚴加限制，醫院醫療行為既不能超出範圍，也不能超標準。這樣，控制費用就容易得罪病人，引起糾紛。對於醫院自身來講，既要符合醫療保險要求，還要增加醫院收入，其經營管理難度加大。在醫療服務過程中除要面對參保病人無限需求和醫療保險有限支付能力的矛盾外，還要兼顧醫療技術發展和自身發展需要。
醫院醫療保險工作面臨的難點
（一）參保患者對醫療保險政策知曉率普遍較低，甚至理解有誤對哪些是醫保藥品、醫保治療項目以及就醫報銷流程、報銷比例等缺乏瞭解，一旦在就醫或報銷環節中發生異議，未盡告知義務的責任以及對醫保政策的不滿和怨憤就全部轉嫁到醫院，這已經成為醫療糾紛的一個突出問題。
（二）醫療保險政策不健全由於醫療保險管理機構信息系統建設的不健全，應該享受醫保待遇的患者不能按時享受，造成患者對醫療機構的不理解；或者因信息錯誤，造成患者頻繁往返於社保與醫院之間，加劇了醫患之間的矛盾，同時也加重了臨牀醫務人員及醫院醫保管理的負擔。另外，由於醫療保險管理機構對某些特殊患者沒有非常明確的政策規定和操作細則，讓醫院的醫保部門無所適從，還經常遭到患者的責難或醫保管理機構的處罰。
（三）醫療糾紛風險與費用超標風險共存到三級甲等醫院就診的患者，大多數是危、急、重症患者，如果不能得到及時有效的救治，很容易引起醫療糾紛。從保證患者的醫療安全和杜絕醫療糾紛等方面考慮，就可能造成醫療費用超出醫保範圍。如果將醫療費用控制在醫保範圍，臨牀醫師就可能選擇保守、廉價、療效差的治療手段，這就使醫院處於患者無限醫療需求與醫保有限支付能力的矛盾中，給醫院質量管理及成本管理帶來巨大的壓力。
完善醫院醫保工作的對策
（一）轉變觀念醫療保險制度給醫院帶來了機遇，同時也帶來了挑戰。醫院既是向參保人員提供基本醫療服務和消費的場所，又是直接控制醫療費用的載體，還是直接與參保人員溝通、交流、落實醫療保險政策的場所。醫院應努力做到在不同的機制、規則下，創造好的經營理念和價值，取得更大的社會效益，建立誠信醫院體系，架起黨和政府與人民羣眾溝通的橋樑。
（二）抓好醫保政策的宣傳培訓醫保工作是一項政策性非常強的工作，新的醫保政策規定不斷出台，而且醫保工作涉及到醫療行為的各個環節，這就需要做好醫務人員的醫保政策培訓工作，使每名醫務人員都能透徹理解、熟練掌握醫保政策並嚴格執行。醫院醫保管理人員應具備良好的職業素質，耐心細緻地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認真接待有關醫療保險問題的投訴、諮詢，分析原因，及時協調解決，樹立醫院良好形象和品牌。隨着醫療保險的深入發展，醫保病人對醫療保險知識不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費。比如病人非常關注住院費用中的自費部分，對此經常提出質疑，甚至由此可能引發糾紛和投訴。定點醫院必須具備誠信意識，維護醫療保險病人的知情權、健康權，向病人解釋清楚，向他們提供費用明細，以避免醫療糾紛。同時也應加強對參保患者醫保政策的宣傳，讓患者真正瞭解基本醫療保險中“基本”的含義，降低患者對基本醫療保險過高的期望值。
（三）規範醫療服務行為，降低醫療成本醫院根據醫療服務的特殊性，加強醫德醫風建設，對醫療進行動態跟蹤，自覺規範其醫療行為：注重病種與檢查、治療、用藥的關係，嚴格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則，減少衞生資源浪費。降低醫療成本，提高醫療技術水平和服務質量，樹立誠信形象，為醫院贏得更大市場，創造更多的社會經濟效益。結合醫院自身特點，建立完善的管理制度和考核評價制度。完善計算機網絡系統建設，制定完善的反饋系統和令行禁止的執行系統；建立醫院內醫保監督體系動態跟蹤，及時反饋，指導整改，促進醫務人員增收意識、政策意識和規範意識，形成較為完善的自我監督約束機制。
（四）加強與醫療保險管理部門和社會的聯繫與溝通醫院應加強與醫療保險管理部門的協調聯繫，增進與社會的溝通，醫院的醫療保險管理，在做到對內控制的同時，需要做到對外開拓，以取得醫療保險管理部門和社會的支持，以利於醫院順利實施醫療保險有關規定。讓醫保管理部門瞭解醫院，瞭解醫院的學科優勢，瞭解醫院收治病種的特點以及影響醫院醫療費用的客觀因素，用數據和事實説話，爭取獲得對醫院的理解與支持。基本醫療保險制度是一項系統的、具有公益性的綜合工程，在促進經濟發展和社會穩定方面起着重要的保障作用。醫保定點醫院只有先給自己定好位，堅持“以病人為中心”的服務宗旨，努力提高經濟效益和社會效益，並且不斷的增加和完善服務項目，建立強有力的醫療服務監督機制。這樣才能使醫院在市場經濟的大環境下穩健發展，從而為構建“和諧醫保”做出貢獻。真正使患者以低廉的價格享受到滿意的醫保服務。
醫療保險論文12
20xx年5月，按照山東淄博市政府的部署要求，歸人社部門管理的城鎮居民醫療保險和歸衞生部門管理的新農要合進行整合，同年8月，沂源縣新農合辦公室從衞生部門劃入人社部門，原城鎮居民醫保和新農合兩項制度並軌運行至年底，20xx年是城鄉居民醫療保險整合後的過渡期，在這期間居民的參保繳費、住院統籌、門診慢性病業務的開展都非常順利，唯獨覆蓋人員最廣的門診統籌業務遭遇了瓶頸，工作推進速度緩慢。大部分村衞生室都在持觀望態度。是什麼原因讓這項惠民政策的執行充滿阻力？下面是筆者針對農村居民門診統籌業務進行的研究分析。
一、門診統籌工作中存在的問題及原因
（一）對制度理解存在偏差
門診統籌開展的目的是解決參保居民日常在門診、社區的就診問題，積極引導參保人員“小病進社區”，最終達到合理利用醫療資源的目的。但是，目前農村參保居民對門診統籌政策存在很大的誤解，他們認為在村衞生室可以享受的40元錢醫療待遇，是他們個人的真實存在的現金，甚至有的村民認為個人一年不生病不吃藥，到年底村醫必須退給他40元，完全不理解門診系統。
（二）村級衞生室的機構設置和人員結構不合理，承擔門診統籌業務有困難
一是村衞生室的分佈不合理。沂源縣是農業縣，以農業人口為主，山區面積大，人口居住分散。據相關部門的業務數字統計，沂源縣行政村633個，大大小小的自然村加在一起超過1000個，聯網村衞生室有883家。這些村衞生室並不是平均分佈在村落中，在村民人數1000人以上的大村，村衞生室的數量普遍在3個左右，多的甚至達5個；但是在人口稀少、坐落偏遠的小村莊卻沒有村衞生室。二是村醫的年齡結構偏大。據統計，沂源縣共有村醫1000餘人，年齡最小的村醫27歲，年齡最大的村醫74歲，50歲以上的村醫有500人。這其中受過專業醫學教育的人寥寥無幾，大多數村醫由以前的赤腳醫生轉變而來，他們年齡大、學歷低，對政策的理解較差；相對年輕的`村醫，就是年齡在40歲以下的，基本是老村醫的子女，屬於子承父業，也沒經過系統的專業學習，即使有學歷，也是後期函授或者自學取得的。因此，門診統籌業務的推進困難重重。
（三）制度設計不合理
制度設計過於煩瑣。分為一次報銷和二次報銷，並且在報銷時對藥品規定了不同的自負比例，政策設計頗高深，村民難以理解，相較新農合一目瞭然的報銷政策，村民在理解上存在很大的困難。聯網消費程序複雜，不符合村醫和老百姓的就診習慣。村級衞生室都是個體經營，一般是村醫自己包辦所有一切，包括就診、開手工處方、聯網費用的錄入。現實情況是，村醫年齡大，電腦操作基本不會。另外，對於發生的小額門診費用，例如買個創可貼、PPA之類的不足1元錢的藥費，如果按照即時結算的要求，村醫能夠掙到的利潤都不夠網費、電腦、打印機和打印紙的成本開支。還有，村級衞生室結算系統中的病名，更是不切實際，不能滿足村醫的需求，系統中現有200個病名，大多是醫院手術類的病種以及腫瘤名稱，但是對於村醫開藥而言能用的、常用的有多少？另外村醫在這次的門診報銷結算中，需要聯網、購置電腦、打印機、打印紙等，成本非常高。實行門診定點簽約不合理。在村民的就醫習慣中，對於本村中有多個衞生室，村民就醫選擇相對自由，因為村醫的技術有限，這次找王二看肚子疼，如果治不好下次就找李三再看；但是對於沒有村醫的空白村，就診會十分困難，村民需要跑出幾裏之外到鄰村看病，如果周圍的鄰村有好幾個，村民在就醫選擇時會根據地理位置、水平高低、親屬關係等種種因素來決定。因此，將門診統籌實行定點簽約，在村民中引起了強烈不滿。一方面限制了就醫，村民不能根據自己的需求自由就醫；另一方面對於一村多室的村民，定點簽約的選擇無形中給村民製造了矛盾，同村的居民大多是莊親，在籤誰與不籤誰的問題上都不願得罪人，因此簽約工作特別不利於本村的團結安定；最後一方面是不利於村醫的發展，特別是醫療水平相對較高的村醫，門診統籌定點簽約，造成了不公平競爭，政策硬性規定了村民必須去本村衞生室就醫，而不是根據醫療水平來自由選擇。
（四）缺乏有效的監管機制
一是根據政策設計，現在對村衞生室的管理完全依靠鎮衞生院，具體內容包括簽約管理、待遇結算和日常監督。但是，鎮衞生院與村衞生室是何種關係？他們同屬於衞生部門管理，在工作中不是單純的業務上下級關係，是相互依靠、相互支持的關係，衞生院不承擔村醫的工資，但是衞生院卻完全依靠村醫進行公共衞生管理，可以説在某些方面有求於村醫。兩者在這種微妙的關係下，如何進行有效的監管？二是鎮醫保經辦機構位置尷尬。在城鄉居民醫療保險整合後，對於原鄉鎮新農合工作人員的去留與任用沒有政策文件進行統一要求，目前各區縣在這部分人員的安排中自成一套，形成了名不正言不順的局面。隨着省人社部門業務下沉的推進，醫療保險方面對各鎮經辦人員只是下沉了保費徵繳、慢性病信息錄入和藥費錄入工作，相應的監管權力卻沒有，最有效地監管抓手是費用結算，但這項權限在鎮衞生院手中，並且最基本的各鎮管轄的參保人員醫療待遇情況都無法查詢，此種情況下，鎮醫保經辦人員的協助監管工作形同虛設。
二、建議及對策
（一）加強宣傳，確保人盡皆知
思想是行動的先行者，只有在思想上轉變了，具體工作的推進才能暢通無阻。工作中，繼續加大宣傳的力度，多方位多角度、無縫隙地對農村居民進行政策宣傳，其中特別要加強對鎮衞生院工作人員和鄉村醫生的政策培訓，因為鄉醫是門診統籌業務推進最有利的執行者，確保這部分人搞懂、領會政策內容，此項工作的推進會達到事半功倍的效果。
（二）合理佈局村衞生室，優化村醫隊伍
目前，沂源縣仍有近百個空白村，一是村落偏遠、人口稀少，自始至終就沒有過村衞生室；二是曾經有過村衞生室，由於村醫年事已高無法再行醫或者由於收益過低中途改行等。根據統計數字顯示，近三年沂源縣沒有一個受過專業醫學教育的年輕人增加到鄉村醫生的行列，久而久之，鄉醫隊伍將會逐漸減少，空白村將會越來越多。因此，要繼續深化醫藥衞生體制改革，通過政府調節扶持，逐步落實鄉村醫生的各項待遇，慢慢建立起一支有經驗、有知識、高素質的鄉醫隊伍，確保政府各項惠民政策的有效推進。
（三）優化制度設計，改變定點簽約模式
在政策設計上，根據區縣實際情況，分層次、有區別地對待，對於農村人口占多數的沂源縣、高青縣要考慮廣大農民的實際，制定的政策要簡單易懂，讓參保居民一看就明白，逐步放寬藥品的報銷比例，減少10%、20%自負費用的數量；對於門診定點的簽約，二檔繳費居民只簽約户籍所屬的鎮衞生院即可，在本鎮轄區內的所有聯網村衞生室都可自由結算，類似於住院報銷，僅規定村衞生室的最高報銷比例即可，這樣仍舊可以滿足二次補償費用次年在鎮衞生院的領取，同時也避免了村民和村醫直接的矛盾，給村醫提供相對公平的競爭環境。
（四）簡化操作程序，貼合村醫實際
特別是改進村級醫療結算系統中病名的設置，不用太細化分類，僅設置基本的大類即可，否則一個參保人員既鬧肚子又有高血壓病，該如何開處方？另外，在手寫處方與電子處方相對應的要求中，應當進行簡化，村醫在日常工作中，還承擔着公共衞生服務的任務，每天需要填寫服務枱賬，現在醫療保險方面既要求開手寫處方又要求錄入電子信息，按照目前村醫的知識水平，確實很難做好，並且就算村醫在就診時能夠認真履行各項手續，村民也沒有耐心去等待。因此適當簡化操作流程，放權給村醫，事後通過有效地監管來提高醫保服務質量。
（五）完善監管機制，預留相關權限給鄉鎮經辦機構
迫切希望相關技術部門抓緊完善各項監管和查詢功能，尤其需要對鎮經辦人員的協助監管進行重新設計，要在村衞生室業務對賬方面增加審批環節，鎮經辦人員認為費用不合理或者有疑問，可拒付費用，得完全審核後再付款，以此增加鎮經辦人員的威懾力。
醫療保險論文13
一、醫療保險專業教師實踐課教學存在的問題
我校公共事業管理專業（醫保方向）辦學十餘年，已培養了近十屆畢業生，為社會輸送了大批的醫療保險專業人才，主要分佈於保險企業、各級醫院的醫保科室以及勞動社會保障部門等企事業單位。在多年的教學實踐以及用人單位的信息反饋中，學生的綜合素質和自主學習能力成為個人職業發展的重要影響因素，這也對專業教師實踐教學內容的設計和教學活動的組織提出了很高的要求，但目前在醫保專業實踐教學中存在的問題十分突出。
1.醫保專業教師的實踐教學能力欠缺目前醫保專業教研室共有教師7人，其中博士1人，博士在讀2人，其餘均為碩士畢業生，教師的理論功底深厚，科研能力較強。但突出問題是均無在職期間的企業掛職鍛鍊經歷。由於醫療保險的專業特點是應用型較強，對於複合型人才的需求較多，加之保險行業近年來快速發展，社會環境和法律環境變化速度較快，這些特點決定了理論課教學內容較為死板，與社會實踐差異較大，所以在理論教學中要求教師能夠將理論知識與社會實踐緊密聯繫。近年來專業招生數量較多，教師的教學任務繁重，每位教師承擔2-3門專業課的教學任務，導致教師無法通過到相關單位的掛職鍛鍊提高實踐教學水平，進而影響了專業課教學效果。
2.醫保專業教師提高實踐教學能力的內在動力不足首先，“重理論、輕實踐”。在高等學校的教學理念中，對於理論教學的重視程度遠遠大於實踐教學，僅將實踐教學作為理論教學的補充，而輕視了實踐教學在新時代人才培養的重要地位。這也使青年教師的重視理論教學能力的提高，而忽視了實踐教學能力的培養。根深蒂固的傳統教學理念根本性的影響了專業教師提高實踐教學能力的內在動力。其次“，重科研、輕教學”。在國內各高校的考評體系和晉職標準中，科研成果成為了教師晉升職稱和評優獲獎的必備條件，科研水平的高低和科研成果的大小成為高校衡量優秀教師的首要標準。在科研先行的政策指引下，教師投入了大量的時間和精力進行科學研究，與此同時，提高教學水平和開展教學活動的時間被大量壓縮，很多教師只保證完成基本的理論教學學時數，並不重視教學效果和教學反饋，更談不上設計實踐教學內容和提高實踐教學能力。重視科研成為了影響專業教師提高實踐教學能力的首要原因。再次“，重回報、輕奉獻”。改革開放以來，在我國社會經濟飛速發展的同時，高等學校的內外部環境也面臨巨大的變化。在高校擴招，新管理主義的出現和教育技術變遷的歷史背景下，高校教師的壓力與日俱增，突出反映在教學壓力、科研壓力以及經濟生活壓力等各方面，以此產生了巨大的科研產出和職業倦怠。“高校社會外部環境及內在組織系統已成為中國教師身心健康的最主要因素”。教師在工作壓力下注重投入的時間及經濟成本的回報，而忽視了教學活動的情感投入。在實踐教學過程中，需要專業教師投入本職工作以外的時間來提高自身的實踐教學能力，比如深入企業進行長時間的掛職鍛鍊；設計實踐教學情景；組織實踐教學活動；制定各學科實踐教學效果評價標準等具體工作，而這些工作不僅佔用正常教學活動以外的時間，並且幾乎不計回報，無疑需要教師具備對教學活動的高度熱愛和奉獻精神。而目前高校普遍存在的現實壓力導致具備奉獻精神的教師更是鳳毛麟角。
3.醫保專業教師實踐教學條件有待提高首先，實踐教學的學時偏少。在目前的教學培養方案中，對於專業基礎課和專業必修課的教學大綱，都設計了一定的實踐教學學時，佔理論教學學時的六分之一至十分之一左右。在教學活動中，實踐教學大多為4-8學時，由於學時數偏少，而近年來學生數量逐年增多，因此教學內容多設計為小組作業演示或教學案例討論。在實踐教學過程中，因受到教學內容的侷限，學生參與度不高，小組作業多是小組中的少數人完成，其餘學生“搭便車”，實踐課成績依賴於主要完成者的學習態度，影響了實踐教學的效果。其次，實踐教學場所和設備條件不足。醫保專業學生的實踐活動應立足於校外教學基地和實踐軟件實驗室，但由於學生人數眾多，校外活動難度較大；另外，軟件實驗室資金投入較大，短期內難以建立實踐平台，所以教學活動的場所大都設置在理論教學的教室，教師是實踐教學的設計者和組織者，而大多數學生都是被動聽從教師的活動安排，導致體會度和參與度不強。
二、提高醫療保險專業教師實踐教學能力的途徑
1.提高專業教師對實踐教學重要性的思想認識教師在教學活動中必須轉變傳統的教學思想，尤其是應用性學科的授課教師，在教學中要以學生的能力培養、社會的需求導向作為設計教學內容的首要目標。高校應將教師的實踐教學能力視為貫穿於教書育人全過程的重要能力，在理論教學的同時重視實踐教學。教師在教學工作中必須重視自身教育教學實踐能力的培養，能夠運用理論指導實踐，依據所授課程的規劃教材指導學生在學習中發現問題並解決問題。高等學校作為立足於培養為社會服務的應用複合型人才的搖籃，要求專業教師能夠獨立完成實踐教學內容的設計和組織，具備引領學生完成實踐教學內容並參與企業實踐的能力。在醫療保險專業課教學中重視集體備課和教學方法研究，集思廣益，探索校企合作培養醫保專業教師實踐能力的模式和路徑。立足教學活動的長遠目標，設計培訓方案並貫徹實施。教師要在企業頂崗培訓中總結教學智慧，指導教學內容的更新，保證專業教學質量，確保提高醫保專業學生的綜合素質，為社會輸送高素質高質量的本科人才。
2.完善現有的實踐教學計劃教師的實踐教學計劃應包括設計教學內容、選擇實施教學的方法和手段以及調整實踐教學考核方式。目前醫保專業課教師的實踐教學內容主要有小組專題演示、案例教學、錄像教學、撰寫論文等形式，主要是依靠課堂完成，並且仍以教師課堂講授為主。教師應完善現有的實踐教學內容，教學活動的核心應與企業生產經營活動緊密結合。針對醫保專業學生的就業方向，將實踐教學內容與保險企業的經營活動相聯繫，以《人身保險》教學為例，實踐教學設計主要應側重在保險產品營銷策略、保險產品利益分析、核保理賠操作要點、機構講師技能培訓以及辦公軟件使用等方面。例如在教材“人壽保險”章節內容講授完畢後，教師可以佈置學生查詢國內壽險企業官fang網站，下載感興趣的壽險產品，結合課堂內容撰寫產品銷售計劃書，在實踐教學學時中向其他同學推廣產品並檢驗效果。教師在教學環節中要起到引領和補充的作用，強調發揮學生的主觀能動性，由學生主導課堂。同時強化實踐教學考核結果的差異化，這是促進實踐教學的實施和推行的重要保證。要加強實踐教學計劃的考核力度和賦分比重。我校的課程考核方式以形成性考核和終結性考核相結合，實踐教學是形成性考核的主要手段，佔學生總成績10%-20%不等，而且實踐教學基本不會影響終結性考核的結果，學生參與實踐的主動性不高。如果將每個學生的實踐教學活動作為是否能夠取得課程終結成績的指標，將極大調動每位學生的參與熱情，避免存在“搭便車”現象。
3.高校應建立健全實踐教學激勵評價機制教師的教學質量直接影響學生的培養質量，學生是教師教學的直接受眾，對教師教學質量評價有絕對話語權；同行專家可以從專業的角度對教師的教學情況進行較為專業的評價，因此開拓學生、專家對教師教學質量評價的渠道對提高教學質量有着積極意義。我校建立了完備的教學評價機制，包括學生網上評教系統、大學生評教委員會、大學生信息反饋中心以及畢業生調查反饋；同行專家評價渠道主要包括教學督導聽課、同行教師聽課以及試卷、論文專項檢查等。但對於實踐教學評價體系的建立還遠遠不夠，實踐教學只是作為理論教學的補充，沒有單獨建立評價以及激勵體系。另外，進行實踐教學的最優場所不是學校的課堂，而是實驗室甚至校外實習基地，這些都需要經費投入和制度保障。高校只有真正對長期進行實踐教學深入探索的教師給予晉職政策傾斜和經費支持，設立實踐教學獎勵制度，才能激發青年教師進行實踐教學研究的積極性。比如對於醫保專業教師，如果在進行日常教學的同時可以參與保險企業的營銷晨會或產品説明會，為此所投入的時間計為績效工作量將極大的促進教師進行實踐教學的探索。
4.重視校企合作，結合產學研一體化提高教師實踐教學能力我校醫保專業建立了長期穩定的校外實習基地，長期以來以產學研合作教育模式為指導，每年安排學生到實習基地進行專業課實踐活動以及畢業實習。但由於教師教學科研任務繁重，並沒有制定專業教師的頂崗實踐計劃。可以從以下幾個方面加強校企合作：首先，學校可以調配相應經費聘請合作企業的優秀管理人員到校園與學生開展多樣形式的交流，如作為兼職教師授課或者開辦保險專題講座或交流會。雖然兼職教師課時費相對專業教師高很多，但也解決了校內教師無法進行長期校外實踐的難題，又可以提高專業課教學的質量，為在校生建立所學專業的職業認同感。其次可以建立校內專業實訓基地，教師通過在模擬實訓室的軟件操作實踐提高自身實踐教學能力，結合學生教學實踐的同時，通過產學研的合作開展企業技術人員培訓。另外，高校教師可以利用專業優勢到保險企業做兼職培訓講師，在提高自身實踐能力的同時又可以加深與企業的合作，有利於開展橫向課題研究，也為學校實踐教學建設吸引經費支持。
醫療保險論文14
摘要：醫療保險的重要性是不言而喻的，事關國計民生的大問題，因此相關部門應當高度重視，積極探索優化策略，創新管理辦法，加強相關的監督及稽查，從而更大程度上規範醫療保險服務體系，為老百姓帶來真正的實惠。文章以此為基點，分析現行醫療保險的財務操作及問題，並結合新時期的發展需求，提出一些優化策略。
關鍵詞：醫療保險；結算；財務管理
一、現行醫療保險情況介紹
二、當今醫療保險結算與財務管理存在的問題
醫療保險在中國發展並不長，且普及面相比以前有了極大提升，這也給醫療保險各方面工作帶來了更大的挑戰，新形勢下，我國的醫療保險結算及財務管理暴露出一系列問題。
1.監管不嚴
目前的醫療保險參保人數不斷增加，另外報銷機構分佈極為分散，不僅定點醫療機構參與，定點零售藥店同樣可以參與，這給醫療保險管理機構的監管工作帶來了極大的不便，從而導致醫療保險財務監管存在很大的漏洞及不足，這個時候一些機構或者藥店就會開動腦筋，通過一些其他非法途徑獲取利潤，比如在藥店兜售保健品、日常生活用品、化粧品等等，然後用醫保卡支付；醫療機構偽造處方；將普通病改成特種病，從而套取更多的醫療保險基金；更有甚者，一些效益不好的醫院冒名住院、掛空牀，從而套用醫療保險。以上幾種情況都是因為監管不嚴導致，這嚴重影響了保險基金的安全性，導致醫療保險被大量非法使用。
2.財務工作人員的整體素質不足
醫療保險中心的財務人員不僅僅需要記賬與核算，還應當對賬務進行分析，找出其中的問題，對一些違規操作及時發現並且拒絕報銷，而當今的財務工作人員素質偏低，只能進行一些基本的核算，並不會分析與研究數據的真實性，更有甚者，有些財務人員和醫療機構勾結，幫助醫療機構套取保險金，這些都是工作人員素質不足的體現。還有一些醫療保險財務工作人員習慣於運用人工數據處理，不會使用電腦技術，導致其工作效率低下，且容易出錯，阻礙了醫療財務管理的水平提高，這也是其業務素質不足的體現。
3.醫療保險的便民性不足
大部分醫療保險結算中心都實現了實時結算，但是有些偏遠地區並未實現，從而導致保險受益人等待時間較長，特別是一些大的花費上還需要自己墊付相當一部分的費用，這就使得很多人抱怨看不起病，使用者的滿意度不高。另外，因人口的流動性及户籍制度，跨地區結算未能實現，從而導致外出務工人員很難因此得到實惠，或者需要以支付更高昂的成本為條件，這就導致醫療保險的便民性不足，影響了醫療保險的公共服務整體效果。
三、新時期醫療保險財務管理優化策略
進入21世紀，醫療保險的服務面大幅提升，但是與此配套的結算及財務管理機制並未完善，這個時候就需要發掘更為合理、高效的財務管理策略，從而更大程度上保證羣眾的利益，這也是保險醫療改革的關鍵。
1.以更新醫療保險財務管理理念為基礎
醫療保險財務管理改革的核心便是理念的改革，因為任何改革都需要以理念的更新為基礎，只有理念更新了，才會在行動中向着理念的方向努力，醫療保險財務改革同樣如此。
其一，以質量雙贏為基礎。醫療保險覆蓋面大幅增加，可以説數量上已經取得長足發展，但是距離質的飛躍還有很大差距，因為醫療保險財務數據僅僅是以報表的形式呈現，而這些數據僅僅是表面，無法透徹瞭解醫療保險財務的核心。筆者認為，有必要對財務報表進行優化，不僅體現財務狀況，還要將收入、支出、完成預算與否和支出經費的組成呈現出來，在此基礎上分析醫療保險的收入及支出規律，合理配置醫療資源。
其二，要兼顧內外分析。大部分醫院對財務管理中存在的問題的分析僅限於從內部找原因，而不去考慮外部因素的影響，從而導致分析和結論的不一致。筆者認為，財務人員在進行財務分析的時候，不僅僅需要分析影響財務行為及管理的一些內部因素，還應當分析國內、國際本行業的動向、相關法律法規的改變、醫院整體經營狀況等，同時還應當在同行業中尋找相應標準，從而全面、完整的分析醫療保險財務問題。
其三，要注重風險的規避。任何事物都會受到一些必然因素的影響，同時也會出現一些偶然因素，而醫療保險財務工作更是如此。對於一些固定影響因素，我們應當學會分析及控制，讓這些因素向着有利於財務工作的穩定方向發展；對於一些不可控因素，我們則需要學會變通，儘量規避一些不必要的風險，最大程度上預防決策失誤。
2.以糾正醫療保險財務管理思路為條件
醫療保險財務管理思路並不是一成不變的，而需要隨着社會的發展而改變，從而在變化中找到與社會發展的契合。
首先，財務管理不等於財務核算。傳統財務管理認為，財務管理的工作內容就是進行財務核算，也就是兩者是等同的，顯然，這種觀點已經不再適用當今的社會，財務核算僅僅是財務管理的組成部分，而管理應當貫穿在整個財務工作過程中，不僅進行必要核算，還應當進行監督與管理，保證每個財務人員的工作效率與職責。
其次，注重管理人員素質的提升。我國醫療保險處於高速發展時期，其政策變化快且複雜，而且沒有明確的經驗參考，財務人員在短時間內很難掌握，這就導致了部分財務人員業務不精，限制財務管理的發展。因此，財務管理機構要對人員進行必要的定期培訓，同時對醫院及一些定點藥店的財務人員進行必要的培訓，提高工作效率。
3.以創新醫療保險財務管理手段為目的
管理手段是對前兩者的實踐，是財務管理提高的最直接因素。首先，我們要加強財務成本的控制，對所有的財務報賬做到嚴格把關，確保每筆保險費用使用的真實性與準確性；其次，我們要建立更為完善的監管體系，通過不同部門的多重監管，同時動員參保人員參與到監管中來，最後，有必要在每年進行一些清查，可以以年為單位進行，同時以此為基礎制定下年的計劃。
醫療保險論文15
[摘要]醫療過失訴訟制度與醫療保險制度在制度目的與參與主體層面具有很強的同一性。醫療服務提供者在這兩種制度中的不同力量以及醫患雙方利益的聯動性是醫療過失訴訟制度與醫療保險制度相關聯的紐帶。醫療過失訴訟制度對美國傳統醫療保險與管理式醫療保險都有明顯的阻礙作用。我國醫療保險制度改革宜重視這兩種制度的關聯性並建議協同改革這兩種制度。
[關鍵詞]醫療過失;訴訟;醫療保險;改革;美國
醫療過失訴訟制度是指通過訴訟方式來解決醫療損害責任的糾紛解決方式。從本質上説，它是一個法學範疇的概念，涉及的是公平、救濟、賠償、懲罰等內容，重在界定醫患雙方的權利義務體系。醫療保險制度是通過保險的風險分攤機制以期解決大多數人能看得起病的經濟制度，它主要涉及成本、效率等內容，重在分攤重大疾病的救治成本，減少疾病風險對公民個人帶來的災難。表面上看起來，一個以公平公正為價值導向的醫療過失訴訟制度與一個以成本效益為主導機制的醫療保險制度並沒有多大的關聯性。然而，美國醫療過失訴訟170年左右的發展歷程及其與醫療保險制度的密切聯繫，提示醫療過失訴訟制度嚴重阻礙着健康保險制度的發展。目前，國內這方面的研究相對較少，本論文擬在這方面做一些嘗試性的研究，以期對我國醫療保險制度的改革提供一些可借鑑的思路。
1醫療過失訴訟制度與醫療保險制度的基本聯繫
1.1醫療過失訴訟制度與醫療保險制度目的層面的關聯性任何一種制度設計均有其本身的制度目的。醫療過失訴訟制度與醫療保險制度均離不開健康保障的根本目的。因為隨着社會的發展與進步，健康已不再是一種奢侈或運氣，而是逐漸成為公民的一項基本權利。儘管健康保障可以通過不同的途徑來實現，如改善居住環境、加強營養、增進鍛鍊、改變不良生活方式，等等，但是，通過醫療保險的方式來保障健康具有別的方式不可替代的優勢。首先，醫療保險是從醫療專業的角度對健康進行保障。它可以在健康狀況受到疾病侵襲時，提供醫學診斷、治療、康復等其它醫療專業服務，有着其它健康保障方式無法替代的科學性、專業性和技術性;其次，醫療保險可以在緊急、危重情況下，對患者的生命安全起到基礎保障作用。
如果健康保險制度偏離了這個一級目標，或者是被某些所謂的二級目標，如成本、效益所主導，則醫療保險制度很可能淪落為某些利益集團用來賺取老百姓銀子的招牌。
醫療過失訴訟制度，雖然從根本上説是一種法律制度，它強調的是法律的公平、公正，並試圖通過一系列的制度設計，例如，醫患雙方的權利義務調整，醫療損害賠償責任的承擔等方式來實現其法律價值，但是，醫療過失訴訟制度畢竟是一種基於醫療服務行為的過失責任制度，調整的是以求健康為根本目的的醫患雙方之間的關係。首先，醫療過失訴訟制度是一種健康權利及其它相關權利的救濟制度，以幫助那些健康受到醫療過失損害的患者儘快恢復健康。相對於醫療保險制度而言，這是一種健康保障的矯正機制;其次，通過訴訟方式使醫務人員承擔某種法律責任，其根本目的也是希望醫務人員能夠提高醫療服務的責任心、使命感、以及遵守醫療法律法規及診療規範等制度，以便儘可能地減少醫療損害，真正提高健康保障水平。
如果離開健康保障的目的而談論醫療過失訴訟，有點類似於皮之不存，毛將焉附。因此，雖然醫療過失訴訟制度與健康保險制度分屬不同的制度範疇，也分屬不同的學科體系、並受制於其所屬學科的一些共性約束，但是，它們的制度目的，從根本上來説，是一致的，即都是為了保障國民的生命安全與身體健康。
這是這兩種制度得以存在和發展的根本性原因，也是這兩種制度的社會價值。
1.2醫療過失訴訟制度與醫療保險制度主體層面的關聯性醫療過失訴訟制度是一種法律制度，其基本參與主體有醫療服務提供者、患者、法官、律師、證人等相關主體。醫療保險制度是一種保險制度，它的基本參與主體有投保人與保險人。
投保人一般是患者，也可以是單位或政府;保險人，一般是保險公司。表面上看，這兩種制度的參與主體似乎也沒有多大的相關性，但是，醫療保險不同於一般保險，它是以提供醫療服務為核心內容的保險方式。無論是在醫療過失訴訟中，還是在醫療保險中，醫療服務提供者(以醫生為代表，以下簡稱為醫生)對患者提供醫療服務始終是最基本的服務關係，醫生與患者也是最基本的主體。離開了這對基本主體，無論醫療訴訟制度多麼完善，醫療保險制度多麼健全，都失去了存在的可能或必要，也不可能實現它的制度目的。
2醫療過失訴訟制度同醫療保險制度相關聯的紐帶
醫療過失訴訟制度同醫療保險制度相關的紐帶是醫生在這兩種制度中的不同地位以及醫患雙方的利益聯動。在醫療過失訴訟面前，醫生往往是被動的、無奈的、痛苦的、也是沒有選擇的，然而，在醫療保險制度中，醫生則處於明顯不同的地位。一方面，醫生擁有絕對優勢的醫療信息和醫學知識，使他們在設計、選擇、判斷一系列診療措施的過程中，基本上可以自主地對這些信息進行篩選和過濾。雖然，目前的患者擁有知情同意權，醫生有義務把相關的診療信息告知患者，但是，絕大多數患者並不具有對這些信息進行自我處理或加工的能力，他們在很大程度上依賴醫生的解釋和説明。因此，醫生在某種程度上，擁有這些信息的開關權。另一方面，醫生擁有診斷治療權。
任何一種健康保險制度都無法取代醫生這一權利。他們在技術上的非替代性與壟斷性，使他們在整個治療過程中都佔有絕對的優勢。因此，醫生在醫療過失訴訟制度中的被動、恐懼、受罰的狀態，使他們在提供醫療服務的過程中，會盡可能地採取一些措施來保護自己，這些措施不可避免地會影響到醫療保險。
3美國醫療過失訴訟制度與醫療保險制度的關聯分析
美國醫療過失訴訟始於1840年左右，至今已近170年的發展歷史[1]。它對醫療保險的影響是近二十餘年來美國醫療衞生法律領域和醫療保險領域關注的重要問題之一。isano(20xx)認為，美國的醫療過失訴訟是美國醫療保險系統中最具有威脅性的成分之一，並使美國的醫療服務處於危機之中。醫療過失訴訟正在迫使有天賦和有專長的醫生退出高風險專業，使得一些社區缺少重要的醫療服務，嚴重影響到了醫療保險的醫療服務供給[2]。
3.1美國醫療過失訴訟與傳統醫療保險之間的聯繫美國醫療過失訴訟呈現出較高的訴訟頻率與賠償強度，醫療服務提供者既要面對巨大的經濟壓力，也要面對巨大的非經濟壓力。儘管美國醫療過失訴訟對醫療服務提供者的經濟壓力是通過責任保險的形式來分攤，但美國的醫療服務提供者是最終的訴訟風險承擔者。他們要通過支付相應的醫療責任保險費才能獲得責任保險公司對賠償額的支付。隨着裁定額的不斷上升，他們的責任保險費也在不斷飆升，給他們造成了很大的經濟壓力。
同時，美國醫療過失訴訟風險的責任保險解決機制，也許在某種程度上確實減輕了醫療過失訴訟的後果，但在另一個角度，也有可能加重其對醫療保險的影響。因為，當醫療責任保險形成一個規模化的產業時，它的進入或者退出會在很大範圍內影響到醫療服務提供者的責任保險，而且，承擔醫療責任保險的公司還要進行其它投資行為，其它的投資風險和醫療責任賠付風險在某種程度上形成了一個公司的整體風險，當其它投資行為出現虧損時，也有可能大大增加醫療服務提供者的責任保險費，從而有可能使其經濟壓力更大，進一步影響到醫療保險。
因此，在市場競爭的醫療保險模式中，美國的醫療服務提供者在面對醫療過失訴訟制度時，更有動機和必要採取措施保護自己，從而影響到醫療保險並使它們聯繫起來(圖1)。
3.2美國醫療過失訴訟同管理式醫療保險之間的聯繫雖然美國的醫療保險制度在不斷改革，但是，美國的醫療過失訴訟制度對醫療保險制度的影響，不但沒有減輕，反而有所加重。其原因主要有以下幾個方面:第一，醫生傳統的醫療過失責任加重。傳統的醫療過失責任是以醫生在醫療過程中是否有過失為責任前提。管理式醫療對醫療服務的限制有可能加重醫生傳統的醫療過失責任。
因為管理式醫療機構有可能拒絕病人住院或轉診要求或者堅持要病人提早出院，但是，醫生仍然有責任判斷什麼醫療對病人而言是必須的，根據醫療必要的標準提出必須的醫療措施，如住院天數的最低要求、及時安排手術的強烈建議，仍然是醫生的法律義務。然而，管理式醫療對專科醫生、藥物、治療設備、實驗室、影像中心等的限制會給病人的判斷和醫療帶來困難，也會增加醫生差錯的可能性，從而加重醫生傳統的醫療過失責任。
第二，給醫生增加了新的醫療責任。管理式醫療除了有可能加重醫生傳統的醫療過失責任外，還給醫生帶來了一些新的責任。主要包括:①合同責任。因為有時即使沒有過失，由於沒有遵守合同的要求，也會把醫生置身於訴訟的風險之中。另外，在管理式醫療中，即使醫生與病人沒有真正建立傳統的醫患關係，醫生仍有可能要承擔責任。因為當一個醫生與一個管理式醫療公司簽訂了一個合同時，這個醫生就有可能假定同這個計劃中的每個成員都建立了醫患關係並對他們負有責任，這樣，大大擴大了醫生的責任範圍。②守門人責任(gatekeeper li-ability)。守門人，特別是一些帶有經濟動機的守門人，他們在減少醫療服務的使用和擴大他們自己的治療範圍方面存在着巨大的壓力。基本醫療的醫生由於合同原因對許多治療均負有義務，例如，拆線、做心電圖、切除良性腫瘤、修復長20CM的傷口、切開排膿，等等，然而，這些措施有可能出現嚴重的醫療後果以致因“沒有診斷”、“失去了治療機會”的過失而承擔責任。在過去幾年中，因“沒有診斷”而提起訴訟的數目已穩居因醫療責任而提起訴訟的首位[3]。
第三，管理式醫療機構也要承擔責任。雖然管理式醫療機構的責任問題是一個新的理論與現實問題，但在實際操作中，管理式醫療機構通常已經在以下幾方面承擔了法律責任[4]。
①頒發資格證和/或選擇供給者中的過失責任。由於管理式醫療計劃通常把加入的人限制在選定的供給者網絡中尋求醫療服務，要求計劃者們在選擇和監視加入的供給者時要運用適當注意的標準，對履行這些資格審查過程出現的過失可能要承擔責任;②(醫療服務)使用評估方面的責任。管理式醫療機構(managed care organizations，MCO)在某些情形下擁有評估、批准、拒絕某種治療的權利。如果管理式醫療機構未能批准醫生推薦的某種治療而導致了損傷結果，原告就會起訴管理式醫療機構為此承擔責任;③間接責任。雖然管理式醫療機構不是直接的或特定的醫療服務供給者，管理式醫療機構仍有可能要為他們的服務提供者承擔責任。這常常出現在健康維持組織(health maintenance organization，HMO)職員模式中，即受僱的人員也是健康維持組織的職員，健康維持組織有時為要他們受僱醫生的過失而承擔責任。另外，醫療過失訴訟對管理式醫療而言也並不是一件輕鬆的事情。有資料顯示，針對管理式醫療機構的賠償數額並不是一個小數目，裁定額超過$1，000，000的已達到52%[5]。還有一些其它的法律支出，如律師費，等等。因此，在管理式醫療保險模式下，醫療過失訴訟制度同健康保險制度的聯繫更為複雜。下面是醫療過失訴訟制度與管理式醫療相聯繫的一個示意圖(圖2)。
圖2美國醫療過失訴訟同管理式醫療健康保險的聯繫4結語醫療過失訴訟制度與健康保險制度分屬於不同的制度領域，表面上看起來，它們之間並沒有多大的關聯性，但是，本文的研究表明，無論是這兩個制度的目的，還是其核心參與主體，都存在很大程度的一致性，以至於通過醫生/患者的利益互動把這兩種制度緊密地聯繫在一起。美國醫療過失訴訟制度同醫療保險制度的聯繫更是從發展的層面上體現了這兩種制度的關聯性。然而，由於這兩種制度的聯繫具有一定的隱蔽性、緩慢性和跨部門的特點，目前並沒有引起政策制定者對這一問題的高度關注和重視。為了減少我國醫療過失訴訟制度對醫療保險制度產生的長期負面影響，提升我國醫療保險制度構建的有效性與科學性，本文認為我們國家有必要以美國醫療過失訴訟制度與醫療保險制度的關聯性為鑑，重視醫療過失訴訟制度與醫療保險制度的內在聯繫，建議協同改革這兩種制度，使醫務人員從醫療過失訴訟的壓力中解脱出來，真正為患者的健康保障服務。
