本人已知曉學校組織、宣傳的.學生應自願參加人身保險（包含學生平安險、意外傷害醫療險和疾病醫療險）的相關事宜，經本人及家長慎重考慮，決定自願不參加太平洋學生保險投保，同時本人承諾：本人在校期間所發生的各項醫療費用及相關意外事故責任由學生本人及家長承擔。
承諾學生所在系、班級： 承諾學生簽名：
時間： 年 月 日（以上均由承諾學生本人填寫）
家長姓名及聯繫電話：
與家長聯繫情況： 班主任意見及簽名： 年 月 日
篇二：自願不參加社會保險承諾書
本人已知曉學校組織、宣傳的學生自願購買保險的相關事宜，經本人及家長慎重考慮，決定自願放棄購買學校建議的學生保險，同時本人承諾：本人在校期間因意外傷害造成門診或住院，或因重大疾病住院所發生的各項醫療費用及相關意外事故責任由學生本人及家長承擔。
班級：
承諾學生簽名：
家長簽名：
家長聯繫電話：
年 月 日
篇三：自願不參加社會保險承諾書
本人 ，身份證號 ，現在 店工作。本人已熟知社會保險相關政策，本人在此單位工作期間自願不參加各項社會保險，並不再更改。本人承諾由此而引起所有責任由本人負責，與單位無關。 注：社保補貼每月與工資一起補發。
承諾人： 單位蓋章：
年 月 日
