委託人：姓名_______、性別_______、出生年月_______、民族_______、工作單位______________、職業_______、住址______________。
被委託人：姓名_______、性別_______、出生年月_______、民族_______、工作單位______________、職業_______、住址______________。
現委託 在我與 一案中，作為我參加訴訟的委託代理人，委託權限如下：
一、一般授權
二、特別授權
授權範圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。
委託人：______________ (簽名或蓋章)
被委託人：______________ (簽名或蓋章)
_______年_______月________日
