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成都市基本醫療保險
申請單位_______________
申請時間_______________
成都市
人力資源和社會保障局統一印製
單件（套）5萬元以上醫療儀器設備清單
單位（簽章）
審核人:
填表人：
年 月 日
注： 凡有CT、MRI、X刀、γ刀、醫用直線加速器等大型儀器設備的醫院在報送設備清單時，要附“大型醫用設備應用質量合格證”。
篇二：定點醫療機構申請書編號
申請單位：
申請日期：
息烽縣新型農村合作醫療管理中心印製
填表説明
一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。
二、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的`意向。
三、機構類型為：醫院、鄉鎮衞生院、門診部、診所、衞生所、其它。
四、醫療機構向息烽縣新型農村合作醫療管理中心提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫療機構執業許可證副本及複印件
2、醫療收費許可證副本及複印件；
3、醫務人員花名冊、資格證書、執業證書及複印件（人數超過50人的醫療機構可在醫務人員花名冊上註明人員資格證書、執業證書號）；
4、內部管理各項規章制度；
5、合作醫療工作分管領導和專職管理人員名單；
6、上一年度衞生、藥監、物價等部門檢查合格的證明材料；
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單（醫院提供盤片）；
8、房契或租房協議及複印件（醫院除外）；
