家属同志：
患者 （先生、女士）现于我院 科室 住院治疗，诊断为 虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重（危）通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院可能在未征得您的同意的情况下将依据救治工作的'需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重（危）通知书"后立即告诉我科。
医师签名：
亲属?监护人签名：
亲属与患者病人的关系：
xxx院 xxx科
年 月 日 时 分
（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）
