工伤报告书格式是怎样的?以下是本站小编收集的关于工伤报告书格式，欢迎阅读了解!
工伤报告书格式
一、发生事故的企业名称
二、发生事故的车间或装置名称
三、发生事故的时间
四、事故类别
五、事故经过(附事故现场示意图、工艺流程图、设备图)
六、事故伤亡情况
伤亡人数;
伤亡者姓名、性别、年龄、工种、级别、本工种年龄、文化程度、直接致害原因、伤害部位及程度。
七、事故直接经济损失和间接经济损失(附计算依据)
八、事故原因
九、事故教训及防范措施
十、事故责任分析及处理情况(包括直接责任、主要责任、领导责任、管理者责任的分析及对事故责任者的处理意见)
十一、附件
包括相关图片、资料、记录和口录、证明材料及调查组人员签名等。
工伤报告书范文
xx 事故发生部门 xx 项目部
事故发生时间 2002 年7 月27 日
事故发生地点 xx1 号公寓
事故类别 机械伤害
伤害程度 轻伤
受伤部位 左手大拇指
编制人
编制时间 2003 2 18
审批 意见
审批人签字
审批时间 2003 2
一、事故发生部门
二、事故发生时间
三、事故发生地点
四、事故类别
五、伤害程度
六、受伤部位
七、伤者基本情况
八、事故经过
九、事故原因分析：
十、预防措施
十一、事故责任分析
十二、事故处理意见
*** xx 项目部 2002 年7 月27 日 xx1 号公寓 机械伤害 轻伤 左手大拇指 ：
姓 名 性别 年龄 身份证号码 籍 贯 安全教育 安全技术交底 文化程度 有 有 国小 2002 年7 月27 日上午10 点10 分左右，伤者***在一号公寓楼下完大梁准备下二排钢筋时，从k/⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架扣件断裂，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住***左手大拇指，杨鹏飞的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员送往医院治疗。
经过长达1 个月的治疗，病情恢复良好;2002 年9 月9 日，***发现自己的手指有异常现象发生，项目部管理人员带***到医院检查，检查发现伤口里面由于医生在第一次治疗时对伤口没有清洗干净，导致伤口内部发炎，经过医生第二次处理，病情好转。 目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决。
1、从事故现场发现，支设大梁的钢管加固扣件断裂下滑，造成钢管下滑是此事故发生的主要原因之一。
2、班组在架设大梁的支架时，大梁与大梁的交叉处应用双扣件加固而班组 用单扣件加固，是此事故的原因之一。
3、从事故发生经过来看，项目部的相关管理人员没有履行自己的工作职责，是此事故发生的原因之一。
事故发生后公司组织项目部召开了安全预防措施交底会，再次重申了管理人员及班组遵守和实施公司制定的《职业健康安全管理制度》的必要性和严肃性;对施工现场进行全面的安全检查，查出的安全隐患按“三定一落实”原则进行整改，对相关的管理人员按“四不放过”原则进行处理。项目部通过认真的总结和学习，以确保类似事故的发生。
1、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任。
2、施工班组在操作时未按照有关安全操作规程操作，对此事故负主要直接责任。
3、项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。
4、项目经理对此事故负领导责任。
1、***同志的医疗费按保险条款处理，从保险公司理赔回来的费用用于支付其个人的伤残补助金(公司部分)
2、一次性赔***同志工伤补助费 18000 元(壹万捌仟元整)(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。
3、一次性支付***同志的工伤补助费的一半及全部医药费由钢筋班班组长刘河明承担，共计14057.45 元(壹万肆仟零伍拾柒元肆角伍分)，公司承担一
次性支付杨鹏飞同志的工伤补助费的一半，即9000 元(玖仟元整)，扣去保险公司理赔回来的'5057.45 元(伍仟零伍拾柒元肆角伍分)，公司实际应支付的费用为3942.55 (叁仟玖佰肆拾贰元伍角伍分)。 4、医药费已由钢筋班组班组长***垫付，一次性赔偿***同志工伤补助费 18000 元由公司暂行先垫付，其中9000 元(玖仟元)从钢筋班组班组长***劳务决算中扣除。
5、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任，项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。依据《员工手册》中《员工奖惩条例》(修订本)6.2.2 条c 款的规定，给予 xx 项目部钢筋工长****、项目部安全员****记过处分。
6、扣件断裂是本次事故发生的原因之一，器材部门应从此次事故中吸取一定的经验教训。
厦门xx 建设集团有限公司 2003 年2 月20 日
附件 1、伤者申请书及项目意见
2、事故调查笔录两份
3、项目事故调查报告(包括现场照片 3 张、安全教育材料2 份、安全技术交底材料1 份)
4、伤者家庭困难情况证明
5、工伤处理协议书
甲方：厦门xx 建设集团有限公司xx 项目经理部;
乙方：厦门市莆兴建工有限公司xx 项目经理部钢筋班班组长刘河明
丙方： (受伤人) 身份证号码：
2002 年7 月27 日上午10 点10 分左右，伤者****在下完大梁准备下二排钢筋时，准备从k/⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架断裂，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住***左手大拇指，****的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员将其送往医院治疗。目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决，经甲乙丙三方协商，现将此事处理如下：
1、三方在公平、合理、合法、自愿、人道主义的基础上进行协商。
2、丙方要求甲方一次性赔偿费18000 元(壹万捌仟元整)(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。
3、甲、乙、丙三方从签定协议起，丙方关于身体健康等一切问题与甲、乙方无关。
4、甲、乙、丙三方在本协议上签字后，本协议立即生效。
5、本协议签字生效后，乙、丙双方终止劳动关系，并与厦门 xx 建设集团有限公司xx 项目经理部无任何关系。
6、甲暂代乙方支付给丙方的费用按厦门市**有限公司 xx 项目经理部钢筋班与厦门xx 建设集团有限公司xx 项目经理部签定的《安全生产与治安管理经济责任合同》的相关条款及本起事故的事故报告中的相关要求进行办理。
7、本协议一式五份，厦门 xx 建设集团有限公司 xx 项目经理部，厦门市**公司 xx 项目经理部钢筋班班组长***，丙方各执一份，厦门 xx 建设集团有限公司质安部一份。
甲方： 代表签字： 签字时间：2003 年2 月 日
乙方： 班组长签字： 签字时间：2003 年2 月 日
丙方： 签字(手印) 签字时间：2003 年2 月 日
