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中国整体养老服务体系建设滞后。同时，老年人存在发病率高、带病生存时间长、对卫生保健依赖性强、医疗花费高等特点。当前的养老机构存在整体资源不足、分布不均、缺少专业化、服务单一、无法满足老年人群医疗保健特殊需求等问题。现就主要问题进行分析，并针对医院试点建立混合所有制养老机构提出相关建议和意见。
一、现阶段医养结合产业化体系建设存在的主要问题
（一）养老机构规模及标准化程度低，与医院衔接程度不高
养老机构主要依靠设施建设来实现基本养老服务功能，特别是能够针对失能、半失能的老人提供专业养护服务，重点实现其生活照料、康复护理、紧急救援等功能。然而，在医养结合养老服务体系的建设过程中，我国医疗机构和养老机构二者相互独立，面对老年人生活自理能力下降的客观现象，医疗机构无法配合满足其需求。现有患病老人不得不奔波于医院与养老机构或家庭之间，不仅耽搁治疗时间，往往由于得不到有效的休息而形成小病变重的情况，增加了治疗费用，老年人需要长期护理的问题已经提到议事议程。
（二）养老机构独立盈利能力较弱，依靠国家补贴情况严重
目前，养老产业在可持续性发展过程中面临的主要问题在于市场模糊、盈利困难、营销不畅和持续性差。养老机构在一定程度上属于公益性质，盈利能力较弱，社会资本关注度低。目前进入该行业的民营资本普遍规模小、资金实力弱、经营稳定性差，属于相对“弱势”资本。由于目前的养老产业没有清晰的产业发展规划前景，很多养老产业投资成本高居不下，同时又面临着老年人一方面经济承受能力相对有限，不可能承受高昂的养老服务费用，另一方面认知、行动能力下降等客观因素，属于伤病高发“弱势”人群。虽然一些资金实力较强的房产商频频试水养老地产，但未有明确的盈利模式，没有理清养老“地产”与养老“服务”之间的关系。
（三）养老机构高端企业管理和护理等专业人才缺乏，流动性强，可持续性发展程度低
养老人才短缺已为老年服务机构快速增长的瓶颈。国内还没有高端、专业完善的养老服务团队，无论在团队管理还是人员培训方面，养老机构缺乏足够的专业性和发展的可持续性。调研中发现：
（1）养老高端企业管理和护理专业人才严重缺乏、队伍结构不合理。
（2）养老机构人员流动性较强，不利于企业持续性发展。养老服务需要医养结合，医院属于资本和人才密集型企业，已经分享过了国家改革开放的红利，发展势头良好，目前的现状养老机构与之相比发展落差较大。养老机构作为一个单独的机构短时间内无法与医院形成有效的平等对接。
（四）多头管理现象不利于医养结合产业化服务体系建设
我国在养老服务方面“多头管理”的现象十分突出，各地养老相关问题的管理工作分散在老干部局、民政局、人力资源和社会保障局、医疗卫生部门、老龄委、消防、公安、防疫、街道等多个部门和单位。此外，妇联、青联、工会、残联等等机构也或多或少地介入了养老的服务保障和管理工作。由于这些部门和单位的工作具有独立性，部门之间缺少足够的协作与沟通，管理过程中很难形成合力。
二、建议
（一）政府发挥主导作用
建议政府：首先明确医养结合养老服务体系建设的监管责任主体，为医院试点建立的混合所有制养老机构建立健全相关的法律法规，设立监管制度，出台和完善相关服务标准、设施标准和管理规范标准，建立等级评定制度和评估制度。同时，利用服务标准的提高加强市场竞争，减少人为控制因素，通过制定医养结合服务机构的准入、退出机制，规范医养结合养老服务的市场行为，形成“宽建严管”健康的监督机制，促进养老产业健康持续性发展。
（二）建立健全行业服务标准和规范
建议：推动医院为主体的混合所有制养老机构，利用医院现有的规模化、标准化制度和现有养老政策法规，整合成一套标准性、可实施的服务规范指南。同时，强化诚信优质服务，树立品牌效应。通过一系列制度和行业服务标准建设，形成一套组合拳。
（三）鼓励多方社会资源参与
建议：破除思想上的禁锢和政策上的壁垒，鼓励灵活运用公有制资本和非公有制资本。不同所有制的资本对养老机构的发展有不同形式的促进。如：
（1）引入国企，如中国医药集团等公有制资本不仅可以有效利用资本，促进国有资本保值，而且能够利用其行业的专业特性针对性研究养老服务产品，同时利用老人对国企的信任提高了养老机构的品牌效应，抵御运营风险。
（2）引入民间资本等非公有制资本，利用非公有制资本的灵活性和高效性，通过董事会的决策，从一定程度上激发医院在养老机构领域的活力，提高决策质量，规范经营、加强精细化管理，使医院的公有制资产产生一加一大于二的产业效益。
（3）允许养老机构员工持股，不仅大大增强养老服务产业服务人员的积极性，使员工的发展与企业的发展紧紧的联系在一起。甚至可以引入“众筹”的概念，允许需要养护的老人和儿女入股养老机构，使需要养护的老年人既是消费者又是养老机构的股东，不仅能够在养老机构增长中获得红利，在养老的同时又有一种家的感觉。
（四）充分发挥市场调节作用
建议：引入市场竞争机制，充分的发挥市场调节作用。评选出管理规范、服务专业，能够盈利的医养结合养老服务机构。同时，政策应该给予这个市场充分的、公平的竞争环境，各种形式的混合所有制养老机构通过“市场化”的方式运营医养结合养老服务产业。这样，经营理念各异、运营模式不同的养老机构为生存、盈利各尽所能的寻找出口。通过养老服务产业机构的竞争和规模化发展，必定会在要求苛刻的养老服务产业中脱颖而出一批收费合理，服务到位，口碑良好的可持续性发展势头的企业。从而使我国在市场竞争的风浪中找到最适合我国发展的养老服务产业的道路。国家也可以从现有繁杂的补助提供中抽身出来，通过购买服务的方式履行国家责任，减少国家负担。
（五）调动医保、社保等配套政策支持
建议：给予一定的医保、社保、科技等配套政策支持，推动医院参与的混合所有制养老机构的快速建设。结合医院多年的“收支平衡、略有结余”医保经验，和大医院医保额度较高的特点，通过规模化、专业化管理链条的梳理，降本增效，努力消化参股养老机构所增加的医保额度，减少给国家增加医保管理成本上的负担。但需要考虑到，毕竟现阶段我国医养结合体系建设不够成熟，“包袱”性的甩给医院，容易大大降低了医院在参股的混合所有制养老机构的积极性，况且医院涉及养老产业总体上属于起步阶段，经验不足。
政府应在医养结合领域与医院建立定期对话机制，利用医院在人口与健康领域具有一定的专业性，政府可以完善并适度提供一系列医保、社保、科技等方面的鼓励性政策，适当提高积极参股养老机构医院在老年病方面的医保额度。同时，对现有医保制度进行进一步改革，在完善本市基本医疗保险制度基础上，逐步建立老年人相关疾病的补充医疗保险制度。
调研报告范文2按照部党组的统一部署，我们先后对天津、河北、江苏、浙江、广东等五省市的城乡结合部土地市场问题进行了深入调研，同时委托中国土地勘测规划院赴江苏、浙江两省进行了重点调研。调研工作重点围绕城乡结合部土地利用和土地市场现状、存在问题、原因及对策进行了分析，现将调研情况汇报如下：
一、城乡结合部土地市场现状与问题
城乡结合部是土地交易最活跃的地区之一，具有隐形交易、非法交易量大、交易秩序混乱的基本特征。具体表现在：城乡结合部建设用地快速膨胀、建设用地总量失控，各类用地交错、市场交易主体复杂，隐形交易突出、交易秩序混乱，土地交易形式多、数量大，违法用地和违法交易大量存在等几方面。
（一）城乡结合部建设用地快速膨胀、建设用地总量失控
（二）各类用地交错、市场交易主体复杂
（三）土地交易形式多样，隐形交易突出、交易秩序混乱
（四）违法用地和违法交易大量存在
二、产生问题的原因分析
城乡结合部土地市场混乱的现状是长期以来城市建设自发扩展、城乡结合部土地产权不清、土地利用和管理政策不明、管理不到位造成的。
（一）工业化、城市化带动了城乡结合部建设用地快速膨胀，是城乡结合部土地市场混乱的外部推动力
工业的持续、稳定、快速发展，需要相应规模的土地作支撑。城乡结合部是受城市发展和农村工业化、城市化发展冲击最大的地区。随着城市化和工业的外移，民营经济和个体工商户的发展，对生产经营、生活场所提出了新的需求。一方面大量的国有企业、外资企业、乡镇企业、私营企业发展，加大了建设用地的需求，使城镇向外扩张的速度加快；另一方面也带动了城市第三产业的迅速发展，进一步加剧了建设用地需求。这些快速增长的建设用地需求迅速涌入城乡结合部，致使城乡结合部建设用地需求急剧增加，其用地特征呈现出：农业用地不断减少和非农建设用地快速增加，土地供应总量失控。
其最根本的原因是，对于用地者而言，在城乡结合部取得土地和房屋的成本远远低于城区，带动了用地需求；而对于农村集体经济组织和农户而言，转让、出租土地、房屋获取的经济收益又远远高于农业收入，在比较利益的驱动下，农村集体经济组织和农户往往乐于把农用土地私自转为建设用地或建房出售、出租，牟取高额回报。同时，外来人口蜂拥而至，价格低廉的私宅成了他们的安居所在，在一定程度上使农村私宅租赁有愈演愈烈。
（二）集体土地产权不明，权益不清、多头代表，是城乡结合部土地市场混乱、违法交易和隐形交易的内因
当前，集体土地所有权权利设置不完整、权利内容不全以及国家对土地的管理权与土地所有权的界定不清，致使集体所有土地的产权代表不清，集体土地使用权权能与权益不明，从根本上限制了集体对其所拥有的土地所有权行使处分权和收益权。按照新法规定，农民集体所有的土地实际上存在三类形式：村农民集体所有、村内两个以上的集体经济组织和乡（镇）农民集体所有。实际上，农村集体所有土地的产权归属并不明确、清晰。由于任何一个农民都不是所有者，而集体经济组织并无专门机构也不具备独立的主体资格，村农民集体、农民集体经济组织就成为抽象的、空虚的概念。
由于具体的土地所有人事实上很难落实，集体土地的权益如何得到保障？集体土地的收益应如何分配？集体成员行使土地所有、使用、经营、收益和处置等权利与责任如何体现？"集体"违法使用本集体所有的土地应该如何处罚？村长、村委能否代表集体土地的权益、产权？"三分之二以上村民会议成员或三分之二以上村民代表"如何保障和体现？村民个体对土地的权益如何确认？正是这些基本的问题没有得到明确，出现了农村集体土地的"多头"所有者代表，村书记、村长认为自己是代表，处置村集体土地理所当然，村民个人认为就是自己的土地，其他人管不着，甚至部分土地使用者认为自己用的地就是自己的。这种"多头"代表，又都不代表的状况，驱动利益各方私自建设、私自处置、隐形交易、违法交易，牟取私利。
（三）土地收益分配机制不合理，是产生城乡结合部土地问题的直接动因
在市场经济体制下，任何经营行为首先考虑到的步是经济利益问题。农民在集体土地上从种水稻到种菜，由种菜到建大量厂房、私宅，集体土地由合法到违法利用等，可以说根源就在于土地收益在其间起了决定性的作用，也就是地租的作用。农用土地收益除上交国家农业税外，农民实得收益较低，而非农用途收益远远高于农业用途收益，比较利益促使农民从心理上愿意变农地为非农地。另一方面，随着工业化程度越来越高，基础设施建设需要投入大量资金，仅靠镇级人民财政收入或有限的国有土地收益返还，完善镇现状用地的市政及公共设施，镇能级政府有相当大的困难。同时，国家建设征用农民集体土地的补偿办法是根据年产值核算，补偿标准低，而不是按价补偿，农民不愿意国家征地，因此，乡镇政府一方面鼓励农村集体经济组织大力发展工业，招商收资，从而通过增加税收、劳动力管理费等方式增加财政收入，对农村集体经济组织违法用地、隐形交易采取默认和纵恿，从而加剧了集体隐形市场的大量存在和违法用地的形成。
（四）政策不明，管理薄弱，加剧了城乡结合部土地市场的.混乱和隐形交易
国家的有关法律法规对城市国有土地管理的规定及具体操作来说，已相对比较详尽和完善，但对于城乡结合部用地，尤其是集体建设用地和集体建设用地的流转缺乏明确的操作指导，管理力度十分薄弱。如《土地管理法》第六十二条规定："农村村民出卖、出租房屋后，再申请宅基地的，不予批准"，但并未对农民房屋出售、出租的范围和宅基地的土地权利性质作出明确地界定。第六十三条规定"农民集体所有的土地的使用权不得出让、转让或者出租用于非农业建设；但是，符合土地利用总体规划并依法取得建设用地的企业，因破产、兼并等情形致使土地使用权依法发生转移的除外"。但存量集体建设用地能否流转、如何流转，破产、兼并除外的该如何处理又缺乏明确规定。上述这些法律、法规规定的欠缺或不明确，为集体土地所有者、使用者、农户等各方违法用地、隐形交易、违法交易提供了借口；而对于土地行政主管部门而言，由于缺乏明确管理依据，往往采用全面禁止或放任自流，城乡结合部恰恰成了管理的禁区或灰色地带，进一步加剧了城乡结合部土地市场的混乱。
三、规范城乡结合部土地市场的对策与建议
随着新《土地管理法》的颁布实施，耕地保护国策得以法制化，建设占用农用地的成本和难度加大，各地开始注重城乡结合部土地利用的调整和管理，以此解决城市建设对土地的需求。
各地在城乡结合部土地利用和土地市场管理上进行多方面的探索，并取得了一定的进展：
开展城乡结合部集体建设用地整治和流转试点。杭州市以"两进"推进"一化"，即"农户进公寓小区"（在土地利用规划确定的城市建设用地范围内取消农民个人建房，由政府主导，企业化运作，统一建住宅小区，城市用地范围外则取消单家独院建房，实行多家集中联建），"乡镇企业进工业园区"，"推进城乡结合部城市化进程"。苏州市出台了《苏州市农村集体存量建设用地使用权流转管理暂行办法》，对城市规划区、县城镇及省以上开发区范围外的集体建设用地使用权，经依法批准后，可以依法流转。湖州市结合乡镇企业转制，在明晰集体土地所有者的前提下，规范集体建设用地使用权流转。唐山市和秦皇岛市对"城中村"改造出台了一系列鼓励政策，鼓励集体土地所有者、农户和开发商三方面自愿组合，对"城中村"进行改造，按规划统一建设住宅小区。
强化城乡结合部建设用地总量控制和市场公开。杭州市对城乡结合部的国有划拨地入市实施了"政府土地收购储备制度"，并探讨将政府收购储备范围扩展到城市内现有集体建设用地。广东、江苏等地设立了有形土地市场，要求包括城乡结合部在内的土地使用权交易进场公开挂牌交易，规范市场。
探讨城乡结合部集体建设用地向国有建设用地转化。浙江省对部分城市城乡结合部乡镇企业使用的集体建设用地，在土地补偿到位、使用者主动申请、所有者同意（村民会议三分之二以上成员或者三分之二以上村民代表同意），报经省国土资源厅批准后，不再办理征用手续，直接转为国有土地使用权。苏州市、杭州市等地探讨了调整现行征地补偿办法，采用按价征购的办法转为国有。
上述这些探索和实践，为进一步规范城乡结合部土地市场起到了很好的示范作用。
通过调研，我们认为，规范城乡结合部土地市场的根本出路是：在严格实行用途管制，控制新增建设用地扩张的前提下，进一步明晰城乡结合部现有建设用地的产权主体和土地权益（所有者、使用者之间的利益关系），区分土地利用总体规划确定的城市建设用地规模范围内、外，制订相应的政策，明确管理者、所有者和用地者之间的利益关系，调动各方积极性，采用市场化运作方式，大力开展市地整理和市地置换，通过规范的土地市场实现城乡结合部现有建设用地的易主（改变所有者、使用者）、易位（改变位置、置换）、易用（改变用途），解决城市建设用地需求。
（一）完善城市建设用地总量控制制度。要严格执行土地利用总体规划，科学圈定城市建设用地规模，城市规划必须与土地利用总体规划相衔接，严格控制城市发展跨过或绕过城乡结合部向外盲目扩张。运用年度土地利用计划和用途管制等手段，严格限制新增建设用地供应总量，并采用经济手段和政策调控措施，提高新增建设用地取得成本，鼓励用地者利用城乡结合部现有建设用地。
（二）加强土地登记工作，明晰城乡结合部土地产权。
加强城乡结合部土地产权制度建设，明确农村集体土地所有权代表和相应的权益，加快土地登记进度，通过确权和土地登记，分清国有土地和集体土地、建设用地和农用土地界限，集体建设用地要明确土地所有者主体及相应的土地使用者，同时结合土地证书年检，保持城乡结合部土地登记资料的现势性。
（三）制度创新，鼓励流转，规范管理。区分土地利用总体规划确定的城市建设用地规模范围内外，分别制订政策，规范城乡结合部建设用地管理。
城乡结合部是城市和相邻农区的结合部，横跨土地利用总体规划确定的城市建设用地规模范围内外，即城乡结合部按照土地利用总体规划可以分为"圈内""圈外"两部分。这两部分的土地利用方向是不一样的，"圈内"土地主要是作为城市建设用地；"圈外"土地主要是作为农用土地及少部分集体建设用地。因此，必须区分"圈内""圈外"，制订不同的利用政策和管理对策：
1、对于城乡结合部属于"圈内"的部分，其土地利用和管理政策必须有利于向城市建设用地转化，即必须纳入城市用地统一管理、统一转用、统一开发、统一供应。
第一，对于已列入城市建设用地规模范围内的地区，取消农户个人建农民住宅和乡镇企业建设新占农用地，新增建设用地实行统一转用、统一开发、统一供应，推行农户进住宅小区和乡镇企业进工业园区。即："圈内"农户申请新建住宅的，一律不再批准农户建住宅，一律进居住小区，符合宅基地申请条件的农户，其宅基地指标可折为相应的价款抵扣所购买的商品屋价；"圈内"乡镇企业建设需要增加建设用地的，一律进工业园区使用国有土地，并在土地出让金等方面给予优惠。
第二，对于已列入城市建设用地规模范围内的存量集体建设用地（农民住宅和乡镇企业用地），则应制订相应政策和措施，结合市地整理、政府收购储备等工作，采用"转权让利"的办法，鼓励其转为国有土地进入市场依法流转。其中，存量农民住宅用地可结合市地整理，由开发商、所有者、使用者三方面自由组合进行城中村改造，建商住小区，政府在出让金收取上给予一定的优惠；也可以由政府主导，企业化运作招标建设，对城中村进行改造建现代化小区，建设中各项规费按农村宅基地标准执行，农户原宅基地和农房折换为相应的价款，以调产权或货币安置的办法进行补偿，土地相应转为国有土地，农户以调产权方式取得或以成本价方式购买的小区房屋产权归农户所有，允许出租，也可比照经济适用住屋上市交易。对于"圈内"已有乡镇企业，鼓励其向工业小区转移，符合规划的，土地补偿到位、使用者自愿、所有者同意的，报经政府批准，也可转为（或征为）国有土地使用权后依法流转。
2、对于未列入土地利用总体规划确定的城市建设用地规模范围内的城乡结合部土地，即"圈外"土地，在土地利用上，要保证以农用地和少量集体建设用地为主导，即严格控制新增建设用地，盘活存量建设用地。
第一，严格控制增量建设用地。停止圈外城乡结合部农户单家独院式分散建房，实行多户连片的集中式建房；乡镇企业建设需要新用地的，一律进工业园区建设或利用现有存量建设用地。
第二，圈外符合规划且经依法批准取得的集体建设用地，在严格管理的条件下，应允许农村集体建设用地在不改变权利性质的情况下流转，即"保权让利促流转"。具体而言，现有农民集体建设用地可以通过土地置换或建新拆旧等方式，迁村并点，向城镇和中心村或工业园区集中，建新拆旧中需要短期增加农用地转用指标的，经批准可以给予一定的周转指标，封闭运行，到期归还；农户向城镇和中心村集中过程中，原住宅符合规划的，允许其转让给本集体经济组织内符合宅基地申请条件的其他农户。对于符合规划且经依法批准取得的乡镇企业用地等其他集体建设用地，在明确所有者主体的前提下，所有者可将一定年期的集体建设用地使用权以让渡、租赁或以作价出资（入股）方式提供给使用者使用（类似国有土地出让、租赁、作价出资或入股），在使用年期内，使用者在不改变用途的前提下，可以依法转让、出租、抵押；土地收益主要归土地所有者。集体建设用地不适用于举办娱乐或高档房地产开发项目；流转的最高年限不得突破国有土地的最高年限。
（四）完善相关配套措施，规范城乡结合部土地市场。城乡结合部非法土地交易和隐形土地交易大量存在，因此必须采取措施，提高土地市场的公开性。当前主要应抓好以下几项配套制度：
1、积极设立公开的土地市场，为城乡结合部的土地交易提供公开挂牌交易的场所，以提高交易机会，降低交易成本，规范交易行为；
2、建立和完善政府土地收购储备制度，将政府土地收购储备的范围扩大到城乡结合部的国有和集体建设用地；
3、建立土地登记可查询制度和信息公布制度，为使用者、投资者提供现势土地登记信息和土地市场信息资料；
4、完善土地证书查验制度，土地证书查验的重点地区是城乡结合部，重点查验各类非法交易、隐形交易和擅自改变用途的情况，发现问题，及时纠正处理。
（五）当前急需要做的几项工作
1、尽快研究明确集体土地权益，并结合土地变更登记和土地证书查验，摸清城乡结合部土地利用现状，对非法用地隐形交易和擅自改变用途的行为进行清理，明确城乡结合部的土地所有权和使用权。
2、总结各地集体建设用地流转的试点经验，抓紧出台《农村集体建设用地使用权流转办法》，规范集体建设用地流转行为。
3、抓紧研究出台市地整理、置换的政策，鼓励城乡结合部按规划调整用地结构和集约用地。
4、对城乡结合部农民建房问题进行专题研究，出台相应的规范和整治政策。
