在学习、工作、生活中出现了失误后，为了避免再犯，往往被要求写检讨书来自我悔过，在写检讨书的时候要注意语言真挚。你还在为写检讨书而苦恼吗？下面是小编整理的考试没考好的检讨书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
考试没考好的检讨书1
尊敬的老师：
您好!
现在我满怀懊悔愧疚的心情向您递交这份检讨书，以深刻反省自身错误。本次期中x考试，我的成绩是全班倒数的，严重拉低了班级平均分，我感到难辞其咎，痛苦万分。
经过您的批评教育，我对于错误有了深刻反省与认识，也发现了自身之所以没有考好的原因：
第一，平时没有好好看书，没很好领会知识结构。xx是一门需要综合知识结构的学科，不是单单背诵一条信息，记住一些知识就可以学好的。虽然我没有足够的时间去“行万里路”，但是目前在学校里好好看书，领会书中知识却是可以的。
第二，缺少足够的语言表达能力。很多答题我都没有把思路很清晰得写出来，这充分说明了我的书面表达能力不强，这跟我的语文学习水平也有关系。
第三，没有好好审题，性质急躁。x是开卷考试，但是我遇到难题找了一番发现答案找不到就不继续找了，出现了心情急躁就胡乱作答的情况，这非常要不得。
您经常教导我们学习的重要性，现如今我是真的深深领会。若我没有学好知识，以后将很难有良好的发展与提高。为此，我必须从此次错误当中吸取深刻经验教训，好好学习。现在起我就要重视起来，x课认真听讲，认真做好每一道作业题，争取在期末考试取得一个令老师令自己满意的成绩。
检讨人：xxx
20xx年x月x日
考试没考好的检讨书2
尊敬的语文老师：
您好，非常抱歉我在这次语文考试当中发挥严重失常，仅仅考了69分，距离我们班级平均分相差甚远，严重地拉了班级后腿，很大程度上制约了您评选为省级优秀教师的步伐。
回顾错误，我在前一阶段学习当中存在学习态度松懈的问题，并且上课有时候没有认真听讲，课后没有去复习课文，有些知识点没有很好掌握，特别是一些基础题型没有去深入分析与研究，导致我语文考试当中大量基础题目沦陷，酿成了如此惨痛的后果啊！
这个错误充分暴露出我对于语文学习的松懈放任态度，没有很好地将足够精力放置在语文学习上来，也在一定程度上说明我求知欲、上进心不足。
现如今，错误已然出现，我也不再为自己争辩。我只会坦然面对，特此向您做出严肃地保证：从今往后，我一定特别重视语文学习，努力纠正自身态度、行为错误，牢固树立“语文重要、语文得学好”的观念，并且争取在本学期期末语文考试获得一个高于班级平均分10分的好成绩。
最后，我恳请您的暂且原谅，让我在下半学期好好表现一番。
此致
敬礼！
检讨人：xxx
20xx年x月x日
考试没考好的检讨书3
尊敬的老师：
您好！
时光匆匆，转眼间考试也已结束，试卷也发下来了。望着试卷上的分数，我惊讶了。
因为这和我应有的水平相差甚远，在这次考试中我成绩十分不理想，不仅伤透了你的心，也让我无地自容。
于是，今天，我怀着十二万分的愧疚和懊悔写下这份检讨书，以向您表示我的决心和悔改之意，只希望老师能够给我一个改正错误的机会。
以前我没有意识到自己的散漫和无知，上课总是不认真听讲，导致我成绩下降。我认为，这成绩下降还有两个大的原因。
1、一是上课时间注意力不集中：
上课有一半的时间用来犯困，一听到老师上课的声音就止不住的犯困！另一半时间中止不住的东想西想，为什么窗外没有小鸟飞过。为什么XX的书包那么漂亮！为什么老师的你的头发会那么长！同桌小王老是问我放学后要不要一起去玩！
2、二是学习态度和学习方法的问题：
每次一回家就忍不住的想看电视！对妈妈叫我做作业的声音无动于衷！对于奥特曼打怪兽我非常感兴趣！好不容易看完一集、发现对于作业我根本就静不下心来、我发现自己居然有那么多的题目不会做、妈妈教的和老师教的完全不一样、我根本就坐不住、妈妈总是在我耳朵边上催、我是小孩子、哪里能算的了这么快啊！
如今，大错既成，我深深懊悔不已。
据上，我决定有如下个人整改措施：
1、对自己思想上的错误根源进行深挖细找的整理，并认清其可能造成的严重后果。
2、我要有好的约束能力、自主学习能力，现在我十分重视，并从内心上谴责自己，反省自己。要从自己身上找错误，查不足，深刻的反醒。
我现在已经深刻的认识到了自己的错误，找到了自己身上存在的不足。
所以，我要感谢老师让我写了这份检查，让我更加深刻的认识到自己的错误，希望老师能够再给我一次机会，我一定会好好努力，不再让老师及家长失望。
请父母和老师看我的实际行动吧，我会努力学习的。
此致
敬礼！
检讨人：XXX
20xx年X月X日
考试没考好的检讨书4
时光飞逝，一年一度期末考试有一次落下了帷幕。在这每一次人生考验中，总是有人欢喜有人悲。然而不幸是这一次我成为了后者。半载辛苦和辛酸苦累换来了却是失落，让我怀着失落心情，带着差强人意成绩，为这个学期画下了一个败笔。原因出在哪里，我做出了深刻思考和反省，经过了深思熟虑，特作出深刻检讨，有些没有提到之处还请老师和同学们提出批评指正。
我认为此次考试失利，绝不是一日之工，“冰冻三尺，非一日之寒。”确实，我总结了以下几点：
1、思想觉悟不够深刻。思想觉悟是一个学生具有基本条件，一个学生基本任务是什么，就是学习，好好学习。一个正确思想觉悟会带领我们走向正轨，所谓思想不过关，成绩如何过关。不仅仅是学习，做任何事思想觉悟都是最重要，也是最关键。
2、没有端正学习态度。态度跟思想是相辅相成。一个正确认真学习态度是一个学生成才必备基础，有了正确思想态度才能正确对待学习这件事，正确看待考试成绩重要性，考试是学校对于学生检测，也是让自己找出不足改正不足方法，也是学校对学生一种负责态度。
3、基本功不扎实。平时一个小小东西都会影响到考试成绩，这是不可否认。一个字母背记，每一次简单验算，每一次刻苦思考，都是很重要，我就是没有打下良好基础，而导致考试成绩不理想。
4、平时对自己要求过低。有时候人会犯“惰性”，也就是偷个小懒，每个人都有这种惰性，重要是有人克制较好，有人克制较差。平时对自己严格要求人，做什么事情都会对自己严格要求，对待学习更要严格要求。
5、没有一个正确学习目标。每一个阶段都给自己制定一个小目标人，往往平时不怎么起眼，到了考试就会大放光彩，因为他完成一个个小目标，从而最终完成一个大目标。然而光有目标没有实际行动也是不行，一步一个脚印踏实度过每个目标，你会发现你成功了一大步。正所谓“不积跬步，无以至千里;不积小流，无以成江海”。古人话都是有道理。
6、缺乏一定自信心。人无聪明愚蠢之分，都是平等，一个人要相信自己可以完成，付出努力就会成功，一个人要是缺乏了自信心，不敢去尝试，不管是学习还是工作都无法成功。俗话说“人不可有傲气，但不可无傲骨”。傲骨指是什么，就是自尊和自信。
7、缺少“不耻下问”精神。有时候感觉问问题很丢面子，这是大错特错。我们都是学生，我们都是来向人家学习，学习就有不懂，不懂就得向别人请教，这是很正常现象，然而我一直曲解这里意思。子曰：“三人行，必有我师焉”。每个人都有自己缺点，每个人也有自己优点，学习别人优点，弥补自己缺点。比如你数学好，我语文好，我们就可以互相学习，相互学习，这样同时提高是双方，也是双倍。
8、没有一个良好学习习惯。习惯成自然，一个正确学习习惯关系着一个人一生。有人喜欢给英文备注，其实这也不失为是一种好办法，久而久之就形成习惯，一看到这个单词就能想起自己备注，这样对于背记有很大提高。还有人验算本比有人作业本都整洁，这都是好学习习惯，就算题做错了，回头找找看看自己验算本，一目了然，知道哪里错了。弄得乱七八糟，自己永远不知道怎么回事。
考试没考好的检讨书5
尊敬的老师：
我深深地为我的卑劣行径而忏悔。我平日成天游手好闲，无所事事，目空一切，最后酿成了这个恶果。
当我看到这个惨不忍睹的分数时，我潸然泪下，继而泪如泉涌，转瞬间便泪流成河。这泪，是内疚的泪，是自责的泪，是悔恨的泪！这泪，如沉重的水银，落在、打在、冲击在我的心上！也许有人说，两分不算什么。然而在我看来，哪怕是小小的0.5分，都至关重要！这白丢了的十多分，如刀锋一般，在我的心上深深地刻下了一道长长的伤痕，然后令我悲痛欲绝！
平均分，像一道墙一样，把我死死地拦在了外面。我曾想侥幸地冲过去，却一头撞上，头破血流，粉身碎骨！这么多惨痛至极的教训，怎能不给我以发自内心最深处的启迪。
学习，这件多么高尚的事情，怎能在我手中被玷污思想政治，这门多么至关重要的学术，怎能在我的手中被亵渎。我这样不努力学习，怎样对得起我自己怎样对得起生我养我的父母怎样对得起引导我做人的老师怎样对得起引领我们的伟大祖国走向光明的伟大的中国共产党啊！
因此，我深深的反省自己，并发誓以后必须竭尽我的全部力量，然后艰苦奋斗，赴汤蹈火，学好思想政治，让自己成为党的合格的接班人！我上课时如有任何一秒钟没有集中全部精力听讲，情愿受到任何惩罚，皮开肉绽亦不在乎！下一次考试中，为了我自己，为了家长，为了老师，为了人民，为了我们的党，为了社会主义建设，为了祖国和民族的未来，我发誓必须要上九十分！否则今后余生世人共戮！
此致
敬礼！
检讨人：xxx
xxxx年xx月xx日
考试没考好的检讨书6
尊敬的教师：
您好!
时光匆匆，转眼间考试也已结束，试卷也发下来了.望着试卷上的分数，我惊讶了.因为这和我应有的水平相差甚远，我在此向你说一声对不起，我辜负了您对我的殷切期望。在这次期末英语考试中我成绩十分不梦想，不仅仅伤透了你的心，也让我无地自容。于是，今日，我怀着十二万分的愧疚和懊悔写下这份检讨书，以向您表示我对不好好学英语这种恶劣行为的歉意及打死也不再不好学英语的决心。
早在您刚带我们的时候，您就已经三令五申，一再强调，全班同学，必须要好好学习，认真学英语。直到此刻，教师的反复教导言犹在耳，严肃认真的表情犹在眼前，我深为震撼，也经深刻认识到此事的重要性，于是我一再告诫自我要把此事当成头等大事来抓，不能辜负教师对我们的一片苦心。也应此，我此刻开始自我反省.
正如高尔基说过的那样---当你把一件是看得十分重要的时候，磨难和失败就接踵而来了。就像在这次考试前，我因为太想考好太紧张导致我焦虑失眠，第二天精神状态极其不好。但归根结底，还是由于我学得不牢固，要不然就是精神不好也不会考这个分。忆起当时，我当时就因为太焦虑不好好复习!但，悔亦晚矣，悔亦晚矣!而其他那些诸如粗心大意，没看清题目的事情我就不想多说了，我明白这些理由说出来都是不能成立的，因为，这所有的问题都只能归结于我没有学扎实，还未能到达一个现代中学生该具有地认识问题的水平。未能对教师们的辛勤劳作做出回报，我越来越清晰地感觉到我是一个对自我，对父母，对教师不负责的人对于我(们)没有考好的事情，所造成的严重后果如下：
1、折磨了教师的精神，这样的折磨可能让教师工作分心，造成更为严重的后果。
2、影响个人综合水平的提高，使自身在本能提高的条件下未能得到提高，违背父母的意愿，实乃不孝。
这次期末考试，我考的不好，在此深刻检讨，期望以后不要再考这个分数……
学英语，最重要的就是读，听，背，只要这三个能100%做到的话，那英语成绩，没有100分，也能95分。可是，我却没有做到，没有听，没写好，没背好，什么都只做了三分之一，导致成绩不梦想……
此次考试后，我深刻检讨，认为深藏在我思想中的致命错误有以下几点：
1、思想觉悟不高，对重要事项重视严重不足。就算是有认识，也没能在行动上真正实行起来。
2、平时生活懒散。如果不是因为懒散、粗心大意、记忆力水平低，我怎样会把教师教的东西学不扎实?又怎样会考不出分?
我平时学习不认真，考试成绩便很好地回报了我，为此，我决定以后好好学习，天天向上，在此，我订了一份计划：
一、学好课本知识。
学习的最重要阶段是预习。也就是说在教师上课之前，先得自我学习一下课文，在预习中要尽量主动地解决问题，把不懂的问题记下来，在上课时跟教师、同学一齐学习讨论。课本要反复阅读，直到把问题看的透彻了、明白了。
二、注意课外积累。
适当的课外阅读是很有必要的。进入了紧张的学习阶段，我们不可能再有很多的课余时间进行阅读，所以，阅读时要有选择。我们应广泛浏览各种书籍和报纸杂志，从电视、广播、网络上获取信息，并有条理的做下笔记。要关心社会生活，了解社会动态，使自我的思想要不断提高。这样不仅仅能使我们积累更多知识，更能丰富我们的生活。
此致
敬礼!
检讨人：xxx
20xx年xx月xx日
考试没考好的检讨书7
一模结束了，然后不幸的是这一次的英语成绩非常差。半载的辛苦和辛酸苦累换来了的却是失落，让我怀着失落的心情，带着差强人意的成绩，为这个学期画下了一个败笔。原因出在哪里，我做出了深刻思考和反省，经过了深思熟虑。只希望老师能够给我一个改正错误的机会。
以后，我决定了，好好学习，天天向上，在此，我订了一份每天必做的一份学习计划，我必须照做：
1.每天读英语课文，十次或五次。
2.每天不断的背单词，重复的背，直到背得滚瓜烂熟。
3.每天听写课文，直到会默为止。
4.上课认真听讲，思维跟着老师走，积极思考问题。
5.下课后，把老师上课讲的内容复习一边，不懂得一定要提问。
6.认真完成作业。
7.不能经常开电脑，开电脑就得先读英语。
8.回到家里预习。
9.将家长买来的练习认真地完成。
10.请一个家教，让他把我的英语成绩提高起来，多给我讲讲语法的知识。
11.睡觉前，想想英语课讲了什么。
我一定，必须每天做到以上的所有学习计划，并且尽量的更正学习的态度！！！
我…
我在此发誓：
我一定要好好学英语，每时每刻按照自己拟定的学习计划，不得违抗，否则考试考得不好！！！
考试没考好的检讨书8
xxx：
这次月考语文成绩差了，不是我的错，要怪就怪那些没传*给我的人…苦苦等到下课也不见*的影子，本想把阅读写完的，后因为昨晚上通宵，早上又没喝电视上说的，困了，累了，就喝东鹏特饮的东鹏，所以导致精神疲惫不堪，sorry老师，下次我会记得喝东鹏和把事先安排给*的同学安排到位并做到提前预演，达到考试万无一失的…
我内牛满涕后悔上课没听你讲课…我对不起党和广大*…我对不起我已逝去的笔水…人无完人…所谓得扰人处且饶人…老师你还是放过我吧…最后祝老师圣诞节快乐…礼物会及时送到你面前的…
xxx
考试没考好的检讨书9
尊敬的XXX：
这次考试我没有考好，特别是有一些应该得分的题也做错了，我会认真吸取这次的教训，多做练习题，把知识点梳理清楚，有充分的准备。考得不好我的心里也充满了懊悔，这种感觉我也不想有第二次。请相信我能够正确对待这次考试的结果，我将化压力为动力，认真学习，做好复习，争取在今后有所改观，每天都能够有进步。
此致
敬礼！
检讨人：
日期： 年 月 日
考试没考好的检讨书10
尊敬的老师：
您好！
这次语文考试，我粗心大意，急于求成，结果考试没考好，希望老师原谅，下次我一定会努力考出好成绩，更上一层楼的！
我会加紧复习，在考试前多巩固，上课认真听讲。做到：课前预习，课时听讲，课后复习。不会让这个成绩再出现！如果在考得很差，我一定会铭记在心，不原谅自己。所以老师，希望您能原谅我……
老师，这次考试给了我深刻教训，下次我一定会吸取这次的教训，争取考好的！这次考得不好，是我的不好，但下一次，我一定要考的比这次好！老师，原谅我行吗？我真的很痛悔自己的马马虎虎，自己的急于求成，这次没考好，其实我自己也很难过。
老师，可以原谅我吗？
此致
敬礼！
检讨人：xxx
20xx年xx月xx日
考试没考好的检讨书11
尊敬的老师：
您好
光阴似箭日月如梭，终于迎来了这次政治考试。面临这次政治考试，我非常的害怕，因为上课总是不认真听讲，说话，做小动作，老师讲的知识原封不动地还给了老师。在考场上，很多题都不会，虽然很简单，但是上课没有认真听讲，当然都不会，在考场上我才明白。老师和家长督促我们学习都是为了我们的未来着想，为了让我们有一个美好的未来，才会对我们要求严格，经过了这次政治考试，我深深地认识到了自己的错误，上课应该好好听讲，不能三心二意，这样，才能对的起父母的根根白发，老师的条条皱纹。老师！对不起。这次我知道自己错在了哪里，所以我会在这里重新站起来，向更高的目标看齐！
此致
敬礼！
检讨人：
20xx年xx月xx日
考试没考好的检讨书12
亲爱的老师：
您好！
伴随一曲《每当我走过老师的窗前》歌声的结束，我流下了动情的泪水，我身为一名北京XX中的学生，数学考试竟然得到了XX的低分，简直是给学校丢脸，给老师丢脸，也是让我愧疚不已。
我的父母千辛万苦地盼着我读书好，学习好，让我进入了这所中学读书，可是我却没有能够好好学习，导致了成绩一直上不去，其中数学成绩更是非常的不好。
这一次我数学考试没考好是严重地拖累了全班的分数，我真的有愧于大家经过一番思考与分析，我思考了为什么我分数这么低的原因。一来是我平时不太注意给数学安排足够的时间，这是时间资源上的分配不足，二来，我对于基础题目的训练不够重视，片面地强调了攻难攻坚，自身对于数学学习存在战略上的误判。三来，我数学基础薄弱，一定程度上也有点跟不上数学老师的讲课速度，这是一点客观原因。
今后我一定要加强重视数学学习，对于这次考试出现的错题与相关题目加强训练，努力在今后考试当中一定要做对，并且在平时生活当中加大数学方面的学习时间、精力的投入，争取能够在下半学期将数学成绩提升到一定水平，不再拖同学后腿了。
检讨人：
日期：
考试没考好的检讨书13
尊敬的老师：
时间如流水般淌过，转眼间中段考也已结束，成绩也已经公布了。望着试卷上的分数，我惊讶了。因为这并不是我真正想要的分数。为什么我不能考得再高一些呢！于是，我开始自我检查。
我每到考试的时候总因紧张而很着急，为此，我想出了几个办法。1。解答题时，不要急于下笔，要先在草稿纸上列出这道题的主要步骤，然后按照步骤一步步做下来，不忽略每一个细节，尽量把每一道题都答得完整；2。平时多做一些不同类型的题，这样就会对大多数题型熟悉，拿到试卷心中就有把握；3。适当做一些计算方面的练习，让自己不在计算方面失分。我想如果我能做到我以上提到的这几点，我一定能把考试中的失误降到最低。因此，我一定会尽力做到以上几点的。
但我想单单只靠以上几点还是不够的，我还就该拥有几点科学应试技巧。于是，我根据我自己的实际情况想出了几点。第一点：拿到考卷后，应把考卷整体审视一遍，看一看哪些题目比较容易，哪些题目比较难。第二点：先从简单的`题做起，把那些好拿的分数全部拿过来。第三点：遇到难题，实在不能马上写出来的话，不要死死地盯着那道题，而忽略了别的题，应把所有会做的题做完才努力解答那道题。第四点：考完后，认真地检查，看看自己有没有把题目看错或抄错。
在下这次的期会考试，我考得很差。我看着自己的试卷，真得有点不敢相信。直到看见几个鲜红色的大叉，才完全醒过来。
一次考试中，我一定会尽自己的努力做到。
在刚刚结束的期末考试里，我犯了很多不该犯的错误。
我一向语文很好，可是这次鬼使神差的，语文竟然错了很多不该错的地方。经过我的仔细反思，我想这和我阅读题目不认真有着很大的关系。这点也同样延伸到了数学和英语方面。很多计算和语法上的小错误让我丢掉了不少分数。我知道老师对于我有着很大的期望，可是我还是没有考好。对于这点我感到十分抱歉。但是既然犯了错误就要改正，所以，通过考试我也想了很多以后一定要学习的东西。首先我要改掉考试不细心读题目的坏习惯。有时候我往往看着题目前面就顺手把后面的问题写上了，但是却错了很多。这也许也和答题技巧有关系。总之，通过以后的练习，我一定要在考试的过程之中认真审题，自习读题，把题目看准、看好。时间允许的时候要多检查几遍，绝对不允许自己再犯类似于这样的无谓的错误。
对于各科老师，我希望老师不要对我失去信心，虽然我这次考得并不理想，但是我相信自己的实力。
此致
敬礼！
检讨人：XXX
20xx年XX月XX日
考试没考好的检讨书14
尊敬的老师：
您好！
此次的考试，我也是考得很糟糕，没有及格的科目也是有几个，可以说给我们班级也是很丢脸了，同时对比之前的成绩我也是倒退了很多，抱歉让老师您也是失望了，之前的教导也是自己没有很好的听进去，在此我也是要来反省，来对自己此次没有考好的一个情况做一个深思来检讨。
其实老师也是和我说了很多次关于学习的事情，甚至还严厉的批评过我，但我都是没有放在心上，反而是觉得老师怎么那么的多管闲事，我的学习我自己管就好了，好不好也是不关老师的事情，但是而今回想起来这种想法真的是很羞愧。老师的关心我确是没有去珍惜更是在平时的时候还给老师制造了很多的麻烦，也是让老师的工作多了很多，而我却是没有悔意我也是知道这个很糟糕的，此次看到成绩我也是很惊讶的，我觉得怎么样应该都是要及格的，但是却并没有也是让我更加的意识到，学习这个事情，如果你不去努力，那么就是会倒退的，同时也是让我更加的感受到老师其实平时也是和我说了，让我不要那么的懒散但是自己却还自以为是，如果平时认真一些，根本就不会这样的成绩。
及格在我看来是可以做到的，但是却由于自己的一个自大，没有去把老师平时说的话听好更是没有去把老师所讲的很多事情去重视起来，导致了而今那么糟糕的成绩，我也是很愧疚但也是明白事情已经发生了我也是无法去改变，而能做的也是在这次的考试没有考好的情况下去反思去看到自己的问题，我知道平时的学习自己一定是要认真的，不能再松懈了，对于不懂的一定要问，要搞清楚才行的，老师既然那么的关心我的学习，那么我也是不能对老师说的话当耳边风，更是要珍惜，不能让老师的工作白做了，此次的事情让我认识到错误更是看到自己的这些糟糕的情况让老师那么的操心，在此也是要向老师您说一声对不起，以后我也是不能再这样下去了。
的确老师其实无论平时多么的严厉，其实目的都是为了让我们能学好，对自己去负责收获到知识，也是让自己未来的路能走得更好，同时老师的严厉里面也是透着浓浓的关心我也是要珍惜，以后会认真的学习好的，不能再让老师您操心了。
此致
敬礼！
检讨人：xxx
20xx年x月x日
考试没考好的检讨书15
老师：
某些人因为上课的时候没有认真听讲，最后考试成绩不好。
我感到非常后悔，因为我没有主动帮助他们完全是因为不认真，不明确自己的学习任务，思想认识还未到位，一时的错误，它令我懊悔不已！但是这个处罚给我敲响了警钟，我幡然醒悟，理解到无规矩不成方圆，犯了错误就要受到处罚，所以处罚下达以后，我没有怨天尤人，而是潜心从自己身上找错误，查不足，经过一段时间深刻的反醒，我对自己犯的错误感到后悔莫及。
思想上，我重新检讨自己，坚持从认识上，从观念上转变，要求上进，关心集体，关心他人，多与同学交流。
学习上，我可以不避困难，自始至终为掌握更多知识，使自己的素质全面得到提升。
但我深深明的到：人无完人，每个人都有自己做错事的时候，重要的是自己犯了错误后如何改过自身，所以我一定严格要求自己。好好学习，把成绩搞高到一个好的层次。
此致
敬礼！
姓名：
日期：年月日
