异地医疗申请报告范文

********医疗保险管理局：

我系***************职工，家人在外地无人照顾，因此不得不回老家*************。我于***年**月**日- ***日在*******院住院*天。现申请外地就医住院医疗费用报销，恳请批准。不胜感谢！

申请人：

*** 20***年***月**日