一、委托事项
发明创造名称：__________________
□发明
□实用新型
□外观设计
_________________________________
二、本所工作人员在申请公布或公布前有保密义务。
三、委托人通信地址若有变更，请立即通知理人，以防失去联系。
四、本协议书自签字并交纳理费和收款后生效；本协议自专利授权之日起终止。授权后的各项事务由委托人自理。
委托人（盖章）：_________________
理人（签字）：_________________
地址：___________________________
邮编：___________________________
电话：___________________________
传真：___________________________
签订日期：________年_____月____日受托人（盖章）：_______专利事务所
联系人（签字）：_________________
地址：___________________________
邮编：___________________________
电话：___________________________
传真：___________________________
签订日期：________年_____月____日
附件
1．申请理费_________元，实审理费_________元，申请理加急费：_________元，其它费用_________元。
2．收款项：
实用新型申请费□_________元
发明申请费□_________元
外观设计申请费□_________元
实质审查费□_________元
公布费□_________元
3．理费、收费合计：_________元
4．交款方式和期限：
现金_________元
支票_________元
日期：_________年_________月_________日
备注：___________________________
